Pilotażowa interwencja mająca na celu poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych

Osoby żyjące z niewydolnością nerek muszą znosić wymagający reżim leczenia, aby utrzymać ich przy życiu, w tym hemodializę, ograniczoną dietę i przyjmowanie płynów oraz leczenie wieloma lekami. Wymagania te mają głęboki wpływ na jakość życia pacjenta. Nic dziwnego, że wiele osób ma trudności z prowadzeniem niektórych terapii, nawet jeśli wiadomo, że są one ważne dla przeżycia pacjenta. Ograniczenie przyjmowania płynów (często zaledwie 500 ml dziennie) jest niezbędnym sposobem leczenia wielu pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek poddawanych hemodializie, ale wielu z nich ma trudności z przestrzeganiem zaleceń. Szacunki nieprzestrzegania ograniczeń płynowych wahają się między 10-70%. Nieprzestrzeganie zalecanego maksymalnego spożycia płynów prowadzi do przeciążenia płynami, co wiąże się z obrzękiem płuc, chorobami układu krążenia i przedwczesnym zgonem.

Zrozumienie, jak pomóc pacjentom poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, jest trudne i wielopłaszczyznowe. W niedawnym przeglądzie Cochrane stwierdzono, że: „W przypadku leczenia długoterminowego żadna prosta interwencja, a tylko niektóre złożone, nie doprowadziły do ​​​​poprawy wyników zdrowotnych”. Służba zdrowia próbowała pomóc pacjentom, promując własną rolę pacjenta w opiece zdrowotnej oraz edukując pacjentów na temat ich choroby i leczenia. Jednak powszechnie uznaje się, że sama edukacja nie wystarczy, aby zmienić zachowanie pacjenta. Edukowanie pacjentów na temat konsekwencji nieprzestrzegania zaleceń lekarskich często kończy się niepowodzeniem, ponieważ w przypadku niektórych pacjentów przez dłuższy czas utrwaliły się złe zachowania związane z opieką zdrowotną. W takim przypadku wielokrotne narażenie pacjenta na zagrażające zdrowiu informacje o ryzyku może być nieskuteczne, ponieważ pacjent prawdopodobnie został dobrze przećwiczony w dyskontowaniu przekazywanych informacji, a zachowanie pacjenta nie ulegnie zmianie.

Proponowane badanie ma na celu zbadanie nowej interwencji promującej zmianę zachowań, która okazała się skuteczna w zmianie zachowań w zakresie zdrowia publicznego (np. niezdrowa dieta, niebezpieczna ekspozycja na słońce, ryzykowne picie i rzucenie palenia) Interwencja jest prosta do wdrożenia, wymaga niewielkiego przeszkolenia personelu i może przynieść znaczne korzyści pacjentom i NHS. Interwencja opiera się na teorii autoafirmacji. Centralnym elementem tej pracy jest uznanie, że większość edukacji na temat zagrożeń zdrowotnych konfrontuje ludzi z informacjami, które zagrażają zarówno ich przetrwaniu, jak i ich poczuciu siebie. Reakcją osoby jest interpretacja informacji w sposób zmniejszający zagrożenie dla niej, na przykład poprzez oczernianie prawdziwości informacji. Z kolei stronniczość, z jaką interpretowana jest informacja, zmniejsza jej zdolność do zmiany zachowania. Teoria sugeruje, że jeśli poczucie własnej wartości danej osoby (np. poczucie własnej wartości) jest wzmocnione w momencie otrzymania groźnej wiadomości o zagrożeniu dla zdrowia, jest mniej prawdopodobne, że dana osoba zinterpretuje informację w sposób stronniczy, co zwiększy prawdopodobieństwo zaakceptowania wiadomości, zwiększy się intencja zmiany i wiara że mogą (skuteczność własna) i ostatecznie zmienić swoje zachowanie. Na przykład Armitage zbadał reakcje dorosłych na materiały edukacyjne dotyczące alkoholu, aw randomizowanym kontrolowanym badaniu porównał uczestników, którzy potwierdzili siebie, wypełniając kwestionariusz eksperymentalny, z uczestnikami, którzy wypełnili kwestionariusz kontrolny. Autoafirmacja nie tylko znacząco zwiększyła wrażliwość uczestników na przekaz, ale także poprawiła efektywność edukacji, ponieważ o 29% (27/92) mniej osób było zaangażowanych w picie ryzykowne na koniec badania, jeśli miały autoafirmację .

Do niedawna ta metoda interwencji w celu zmiany zachowania nie była testowana w grupie pacjentów z przewlekłą chorobą, taką jak niewydolność nerek. W niedawnym badaniu pilotażowym (badanie UKCRN Portfolio 74185) zespół ocenił potencjał interwencji autoafirmacji w celu promowania lepszego przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania fosforanów wśród pacjentów niestosujących się do zaleceń. Tymczasowe wyniki tego badania uwydatniły kluczowe kwestie, dla których konieczne są dalsze badania. Po pierwsze, wiadomo, że ta interwencja jest bardziej skuteczna u osób o niskiej motywacji, co stanowiło podstawę strategii rekrutacji, ukierunkowanej na pacjentów, którzy (na podstawie wysokiego poziomu fosforanów w surowicy) okazywali się nieprzestrzegać zaleceń dotyczących przyjmowania leków zawierających fosforany. Jednak pomimo wyższych średnich stężeń fosforanów w próbce pacjenta, większość grupy pacjentów zgłosiła motywację do poprawy kontroli fosforanów. Dlatego jest prawdopodobne, że dla wielu z tych pacjentów istnieją inne przyczyny wyższego średniego poziomu fosforanów, takie jak zapominanie o zażyciu leków. W grupie pacjentów, którzy zgłaszali niską motywację do przyjmowania leków (25% próby), zaobserwowano efekty autoafirmacji. Istniał trend wśród pacjentów, którzy sami się potwierdzili, aby zgłaszać komunikat o zagrożeniu dla zdrowia jako wyższej jakości; większe poczucie własnej skuteczności i chęć poprawy kontroli fosforanów, a ostatecznie ich poziom fosforanów w surowicy był znacząco obniżony po jednym miesiącu w porównaniu z grupą kontrolną. Ważne jest, aby teraz przetestować interwencję na większej grupie pacjentów zgłaszających niską motywację do pożądanych zachowań zdrowotnych. Zespół zidentyfikował inne leczenie (zarządzanie płynami), którego musi przestrzegać większość pacjentów z chorobami nerek i ocenił myśli 93 pacjentów na temat zarządzania przyjmowaniem płynów. Wyniki tego krótkiego badania sugerują, że większa część pacjentów jest mniej zmotywowana do kontrolowania przyjmowania płynów, a zatem ocena wykonalności i skuteczności interwencji autoafirmacji byłaby możliwa do osiągnięcia w tej grupie terapeutycznej. Zarządzanie płynami jest głównym problemem przestrzegania zaleceń, ponieważ jest nie tylko bardzo ważne klinicznie, ale jest szczególnie trudnym aspektem leczenia dla pacjentów.

Drugą kwestią, która pojawiła się w pierwszym badaniu, jest długowieczność interwencji. Widoczny wpływ autoafirmacji na zmianę zachowania w celu poprawy kontroli fosforanów obserwowany po jednym miesiącu nie utrzymywał się w trzymiesięcznej obserwacji, co sugeruje, że autoafirmacja może wymagać wielokrotnych interwencji. Ważną cechą tego nowego badania byłoby uwzględnienie powtarzanych autoafirmacji w grupie interwencyjnej w celu dalszego zbadania tego.

Proponuje się randomizowaną, kontrolowaną próbę pilotażową. Badanie ma na celu rekrutację 120 pacjentów z sieci stacji dializ, koncentrując się na pacjentach, którzy mają wyższy niż średni przyrost masy ciała między dializami (IDWG). Badanie ma opierać się na rutynowej edukacji na temat zarządzania płynami podczas wizyt dializacyjnych i porównuje grupę pacjentów, którzy otrzymali interwencję autoafirmacji w celu zwiększenia ich poczucia własnej wartości (ramię autoafirmacji) z grupą kontrolną ( ramię kontrolne). Oczekuje się, że pacjenci w grupie autoafirmacji powinni mieć bardziej pozytywną ocenę informacji o ryzyku dla zdrowia związanych z zarządzaniem płynami, czuć się bardziej zdolni i zamierzać zmienić swoje zachowanie związane z kontrolą płynów. Odpowiednie metody analizy obejmują regresję logistyczną i mieszane modele wielopoziomowe, ale stosunkowo niewielka wielkość próby ograniczy zakres modelowania, które można podjąć. Zatem celem analizy będzie zbadanie wielkości obserwowanych efektów i zaprojektowanie większego badania. Badanie poinformuje, w jakim stopniu czynniki psychologiczne i kliniczne przyczyniają się do wyniku i powinny zostać wykorzystane w przyszłych badaniach.

Ponieważ ta interwencja jest skierowana do pacjentów niestosujących się do zaleceń (zgodnie z definicją wyższych poziomów IDWG), a zatem niekoniecznie jest reprezentatywna dla wszystkich pacjentów poddawanych dializie, ważne jest ustalenie prawdziwego kontekstu klinicznego. Pacjenci, którzy wydają się dobrze zarządzać swoim leczeniem, w oparciu o ich obecne pomiary kliniczne, mogą być bardzo zmotywowani. Jednak możliwe jest również, że niektórzy z tych pacjentów doświadczają również niskiej motywacji, co z czasem, w miarę pogłębiania się choroby, objawiałoby się pogorszeniem przestrzegania zaleceń i wyników klinicznych. W związku z tym badanie ma również na celu zbadanie psychologicznych i klinicznych czynników związanych z przestrzeganiem i nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych w szerszej próbie pacjentów.