Prueba piloto de una intervención para mejorar la adherencia al tratamiento

Las personas que viven con insuficiencia renal tienen que soportar un régimen de tratamiento exigente para mantenerse con vida, que incluye hemodiálisis, una dieta y una ingesta de líquidos restringidas y múltiples tratamientos farmacológicos. Estas demandas tienen un efecto profundo en la calidad de vida del paciente. No sorprende que a muchos les resulte muy difícil manejar algunos tratamientos, incluso cuando se sabe que son importantes para la supervivencia del paciente. Restringir la ingesta de líquidos (a menudo tan solo 500 ml por día) es un tratamiento esencial para muchos pacientes con insuficiencia renal avanzada que reciben hemodiálisis, pero a muchos les resulta difícil cumplir. Las estimaciones del incumplimiento de la restricción de líquidos oscilan entre el 10 y el 70 %. No cumplir con la ingesta máxima recomendada de líquidos conduce a una sobrecarga de líquidos, que se asocia con edema pulmonar, enfermedad cardiovascular y muerte prematura.

Comprender cómo ayudar a los pacientes a mejorar la adherencia al tratamiento es un desafío y multifacético. Una revisión Cochrane reciente concluyó que: "Para los tratamientos a largo plazo, ninguna intervención simple, y solo algunas complejas, condujo a mejoras en los resultados de salud". El servicio de atención médica ha tratado de ayudar a los pacientes promoviendo el papel del propio paciente en su atención médica y educando a los pacientes sobre su enfermedad y los tratamientos. Sin embargo, se reconoce ampliamente que la educación por sí sola es insuficiente para cambiar el comportamiento de un paciente. Educar a los pacientes sobre las consecuencias de la falta de cumplimiento a menudo no tiene éxito, ya que algunos pacientes se han atrincherado en un mal comportamiento de atención médica durante largos períodos de tiempo. En este caso, la exposición repetida del paciente a información amenazante sobre riesgos para la salud puede ser ineficaz, ya que es probable que el paciente haya ensayado bien cómo descartar la información que se le proporciona, y el comportamiento del paciente no cambiará.

El estudio propuesto está diseñado para investigar una intervención novedosa para promover el cambio de comportamiento que ha demostrado ser eficaz para cambiar el comportamiento en la salud pública (p. ingesta dietética no saludable, exposición al sol peligrosa, consumo peligroso de alcohol y abandono del hábito de fumar) La intervención es simple de implementar, requiere poca capacitación del personal y puede tener grandes beneficios para los pacientes y el NHS. La intervención se basa en la teoría de la autoafirmación. Un elemento central de este cuerpo de trabajo es el reconocimiento de que la mayor parte de la educación sobre riesgos para la salud confronta a las personas con información que amenaza, tanto para la supervivencia como para su sentido de identidad. La respuesta de la persona es interpretar la información de una manera que reduce la amenaza para ellos, por ejemplo, denigrando la veracidad de la información. A su vez, el sesgo con el que se interpreta la información reduce su capacidad para cambiar el comportamiento. La teoría sugiere que si el sentido de la persona de su propio valor (p. sentido de sí mismo) se potencia en el momento de recibir el mensaje amenazante de riesgo para la salud, es menos probable que la persona interprete la información de manera sesgada, lo que hace que sea más probable que acepte el mensaje, tenga una mayor intención de cambiar y creer que pueden (autoeficacia) y, en última instancia, cambiar su comportamiento. Por ejemplo, Armitage examinó las reacciones de los adultos a los materiales educativos sobre el alcohol y, en un ensayo controlado aleatorizado, comparó a los participantes que se autoafirmaron al completar un cuestionario experimental con los participantes que completaron un cuestionario de control. La autoafirmación no solo aumentó significativamente la receptividad de los participantes al mensaje, sino que también mejoró la eficacia de la educación en el sentido de que un 29 % (27/92) menos de personas se involucraron en el consumo peligroso de alcohol al final del estudio si se habían autoafirmado .

Hasta hace poco tiempo, este método de intervención para el cambio de comportamiento no se había probado en un grupo de pacientes que experimentaran una afección a largo plazo como la insuficiencia renal. En un estudio piloto reciente (UKCRN Portfolio study 74185), el equipo evaluó el potencial de una intervención de autoafirmación para promover una mejor adherencia a la medicación con fosfato entre los pacientes que no cumplen. Los resultados provisionales de este estudio han resaltado cuestiones clave para las que se necesita más investigación. En primer lugar, se sabe que esta intervención es más eficaz en personas con baja motivación y esto informó la estrategia de reclutamiento, dirigida a pacientes que parecían (sobre la base de niveles altos de fosfato sérico) no cumplir con la medicación de fosfato. Sin embargo, a pesar de los niveles promedio de fosfato más altos de la muestra del paciente, la mayoría del grupo de pacientes informó estar motivado para mejorar el control del fosfato. Por lo tanto, es probable que para muchos de estos pacientes haya otras razones para sus niveles promedio de fosfato más altos, como olvidarse de tomar su medicación. En el grupo de pacientes que sí reportaron baja motivación para tomar su medicación (25% de la muestra), se observaron los efectos de la autoafirmación. Hubo una tendencia de los pacientes que se autoafirmaron a informar que el mensaje de riesgo para la salud era de mayor calidad; mayor autoeficacia e intención de mejorar el control del fosfato y, en última instancia, sus niveles séricos de fosfato se redujeron significativamente al mes en comparación con el grupo de control. Es importante ahora probar la intervención con un grupo más grande de pacientes que informen una baja motivación hacia el comportamiento de salud requerido. El equipo identificó otro tratamiento (control de líquidos) que la mayoría de los pacientes renales deben seguir y evaluó los pensamientos de 93 pacientes sobre el control de su ingesta de líquidos. Los resultados de este breve estudio sugieren que una mayor proporción de pacientes están menos motivados para controlar su ingesta de líquidos y, por lo tanto, se podría evaluar la viabilidad y eficacia de la intervención de autoafirmación en este grupo de tratamiento. El manejo de fluidos es un problema central de adherencia que debe abordarse, ya que no solo es muy importante desde el punto de vista clínico, sino que es un aspecto del tratamiento particularmente difícil de manejar para los pacientes.

El segundo problema que surgió en el primer estudio es la longevidad de la intervención. Los efectos aparentes de la autoafirmación sobre el cambio de comportamiento para mejorar el control de fosfato observados al mes no se mantuvieron a los tres meses de seguimiento, lo que sugiere que la autoafirmación podría requerir intervenciones repetidas. Una característica importante de este nuevo estudio sería incluir autoafirmaciones repetidas en el grupo de intervención para investigar esto más a fondo.

Se propone un ensayo piloto controlado aleatorio. El estudio tiene como objetivo reclutar a 120 pacientes a través de una red de unidades de diálisis, centrándose en pacientes que tienen ganancias de peso interdiálisis (IDWG) superiores al promedio. El ensayo está diseñado para aprovechar la educación de rutina sobre el manejo de líquidos durante las visitas de diálisis y comparará un grupo de pacientes que han recibido una intervención de autoafirmación para aumentar su sentido de sí mismos (brazo de autoafirmación) con un grupo de control ( brazo de control). Se espera que los pacientes en el brazo de autoafirmación tengan una evaluación más positiva de la información de riesgo para la salud sobre el manejo de líquidos, se sientan más capaces y tengan la intención de cambiar su comportamiento de control de líquidos. Los métodos de análisis apropiados incluyen la regresión logística y los modelos multinivel mixtos, pero el tamaño de muestra relativamente pequeño limitará el alcance del modelado que se puede realizar. Por lo tanto, el objetivo del análisis será examinar el tamaño de los efectos observados y diseñar un estudio más amplio. El estudio informará la medida en que los factores psicológicos y clínicos contribuyen al resultado y se debe utilizar en estudios futuros.

Dado que esta intervención está dirigida a pacientes no adherentes (definidos por niveles más altos de IDWG) y, por lo tanto, no necesariamente representativos de todos los pacientes en diálisis, es importante establecer el verdadero contexto clínico. Los pacientes que parecen estar manejando bien su tratamiento, según sus medidas clínicas actuales, podrían estar muy motivados. Sin embargo, también es posible que algunos de esos pacientes también experimenten baja motivación, lo que con el tiempo, a medida que su enfermedad se vuelve más grave, se manifestaría en un empeoramiento de la adherencia y los resultados clínicos. Por lo tanto, el estudio también tiene como objetivo examinar los factores psicológicos y clínicos asociados con la adherencia y la no adherencia al tratamiento en una muestra más amplia de pacientes.