Пилотирование вмешательства для улучшения приверженности лечению

Людям, живущим с почечной недостаточностью, для сохранения жизни необходимо пройти сложный режим лечения, включающий гемодиализ, ограниченную диету и потребление жидкости, а также многочисленные лекарственные препараты. Эти требования оказывают глубокое влияние на качество жизни пациента. Неудивительно, что многим очень трудно проводить некоторые виды лечения, даже если известно, что они важны для выживания пациента. Ограничение потребления жидкости (часто всего 500 мл в день) является важным методом лечения для многих пациентов с выраженной почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, но многим трудно его соблюдать. Оценки несоблюдения режима ограничения жидкости составляют от 10 до 70%. Несоблюдение рекомендуемого максимального потребления жидкости приводит к перегрузке жидкостью, что связано с отеком легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями и преждевременной смертью.

Понимание того, как помочь пациентам улучшить приверженность лечению, является сложной и многогранной задачей. Недавний Кокрановский обзор пришел к выводу, что: «Для длительного лечения не простое вмешательство, а только некоторые сложные, привели к улучшению результатов в отношении здоровья». Служба здравоохранения пыталась помочь пациентам, пропагандируя собственную роль пациента в их медицинском обслуживании и рассказывая пациентам об их болезни и методах лечения. Однако общепризнано, что одного только просвещения недостаточно для изменения поведения пациента. Информирование пациентов о последствиях несоблюдения режима лечения часто оказывается безуспешным, поскольку некоторые пациенты в течение длительного периода времени укоренились в плохом поведении при оказании медицинской помощи. В этом случае повторное ознакомление пациента с опасной для здоровья информацией может быть неэффективным, поскольку пациент, вероятно, хорошо отрепетировал не принимать во внимание предоставленную информацию, и поведение пациента не изменится.

Предлагаемое исследование предназначено для изучения нового вмешательства, направленного на изменение поведения, которое доказало свою эффективность в изменении поведения в области общественного здравоохранения (например, нездоровое питание, небезопасное пребывание на солнце, опасное употребление алкоголя и отказ от курения) Вмешательство простое в реализации, требует небольшой подготовки персонала и может иметь большие преимущества для пациентов и NHS. В основе вмешательства лежит теория самоутверждения. Центральным элементом этой работы является признание того, что в большинстве случаев просвещение по вопросам риска для здоровья знакомит людей с информацией, которая угрожает как их выживанию, так и их самоощущению. Ответ человека состоит в том, чтобы интерпретировать информацию таким образом, чтобы уменьшить угрозу для него, например, принижая достоверность информации. В свою очередь предвзятость, с которой интерпретируется информация, снижает ее способность изменять поведение. Теория предполагает, что если у человека чувство собственного достоинства (т.е. самоощущение) усиливается во время получения угрожающего сообщения о риске для здоровья, человек с меньшей вероятностью интерпретирует информацию предвзято, что повышает вероятность того, что он примет сообщение, у него будет повышенное намерение измениться и поверить что они могут (самоэффективность) и в конечном итоге изменить свое поведение. Например, Армитидж изучил реакцию взрослых на образовательные материалы об алкоголе и в рандомизированном контролируемом исследовании сравнил участников, которые подтвердили свое самоутверждение, заполнив экспериментальную анкету, с участниками, заполнившими контрольную анкету. Самоутверждение не только значительно увеличило восприимчивость участников к сообщению, но также повысило эффективность обучения, поскольку на 29% (27/92) меньше людей, которые в конце исследования были вовлечены в опасное употребление алкоголя, если они самоутвердились. .

До недавнего времени этот метод вмешательства, направленный на изменение поведения, не тестировался на группе пациентов, страдающих длительным заболеванием, таким как почечная недостаточность. В недавнем пилотном исследовании (портфолио UKCRN, исследование 74185) команда оценила потенциал самоутверждения для повышения приверженности пациентов к лечению фосфатами. Промежуточные результаты этого исследования выявили ключевые вопросы, для решения которых необходимы дальнейшие исследования. Во-первых, известно, что это вмешательство более эффективно у людей с низкой мотивацией, и это повлияло на стратегию набора пациентов, которые оказались (на основании высокого уровня фосфатов в сыворотке) несоблюдающими режим приема фосфатных препаратов. Тем не менее, несмотря на более высокий средний уровень фосфатов в образце пациентов, большая часть группы пациентов сообщила, что заинтересована в улучшении контроля фосфатов. Поэтому вполне вероятно, что у многих из этих пациентов есть другие причины более высокого среднего уровня фосфатов, например, забывание принять лекарство. В группе пациентов, которые отмечали низкую мотивацию к приему лекарств (25% выборки), наблюдались эффекты самоутверждения. У пациентов, которые самоутверждались, наблюдалась тенденция сообщать о более высоком качестве сообщения о риске для здоровья; большая самоэффективность и намерение улучшить контроль над фосфатами, и в конечном итоге их уровни фосфатов в сыворотке были значительно снижены через один месяц по сравнению с контрольной группой. Теперь важно протестировать вмешательство на большей группе пациентов, сообщающих о низкой мотивации к необходимому поведению в отношении здоровья. Команда определила еще один метод лечения (управление жидкостью), которому должны следовать большинство пациентов с почечной недостаточностью, и оценила мысли 93 пациентов о контроле потребления жидкости. Результаты этого краткого исследования показывают, что большая часть пациентов менее мотивирована контролировать потребление жидкости, и, следовательно, оценка выполнимости и эффективности вмешательства по самоутверждению была бы достижимой в этой группе лечения. Управление инфузионной системой является центральным вопросом приверженности, поскольку это не только очень важно с клинической точки зрения, но и является особенно сложным аспектом лечения для пациентов.

Второй вопрос, который возник в первом исследовании, — это продолжительность вмешательства. Очевидные эффекты самоутверждения на изменение поведения для улучшения контроля над фосфатами, наблюдаемые через один месяц, не сохранялись в течение трех месяцев наблюдения, что предполагает, что самоутверждение может потребовать повторных вмешательств. Важной особенностью этого нового исследования будет включение повторных самоутверждений в группу вмешательства для дальнейшего изучения этого вопроса.

Предлагается рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Исследование направлено на набор 120 пациентов в сети диализных отделений с упором на пациентов с междиализным набором веса выше среднего (IDWG). Испытание разработано на основе рутинного обучения управлению инфузионной системой во время диализных посещений и будет сравнивать группу пациентов, получивших вмешательство по самоутверждению для повышения их самоутверждения (рука самоутверждения), с контрольной группой (группа самоутверждения). рычаг управления). Ожидается, что пациенты в группе самоутверждения должны иметь более положительную оценку информации о риске для здоровья, связанного с контролем жидкости, чувствовать себя более способными и намереваться изменить свое поведение в отношении контроля жидкости. Соответствующие методы анализа включают логистическую регрессию и смешанные многоуровневые модели, но относительно небольшой размер выборки будет ограничивать объем моделирования, которое может быть предпринято. Таким образом, целью анализа будет изучение размера наблюдаемых эффектов и разработка более крупного исследования. Исследование даст информацию о том, в какой степени психологические и клинические факторы влияют на результат, и его следует использовать в будущих исследованиях.

Поскольку это вмешательство нацелено на несоблюдающих режим пациентов (что определяется более высокими уровнями IDWG) и, следовательно, не обязательно репрезентативно для всех пациентов на диализе, важно установить истинный клинический контекст. Пациенты, которые, судя по их текущим клиническим показателям, хорошо справляются со своим лечением, вполне могут быть высоко мотивированы. Однако также возможно, что некоторые из этих пациентов также испытывают низкую мотивацию, что со временем, по мере утяжеления их болезни, будет проявляться в ухудшении приверженности и клинических результатов. Таким образом, исследование также направлено на изучение психологических и клинических факторов, связанных с приверженностью и несоблюдением режима лечения в более широкой выборке пациентов.