Pilotování intervence pro zlepšení adherence k léčbě

Lidé žijící se selháním ledvin musí snášet náročný léčebný režim, aby je udrželi naživu, včetně hemodialýzy, omezené diety a příjmu tekutin a léčby více léky. Tyto požadavky mají hluboký vliv na kvalitu života pacienta. Není divu, že pro mnohé je velmi obtížné zvládnout některé druhy léčby, i když je známo, že jsou důležité pro přežití pacienta. Omezení příjmu tekutin (často pouhých 500 ml denně) je základní léčbou pro mnoho pacientů s pokročilým selháním ledvin, kteří podstupují hemodialýzu, ale pro mnohé je obtížné dodržet. Odhady nedodržování omezení tekutin se pohybují mezi 10-70 %. Nedodržování doporučeného maximálního příjmu tekutin vede k přetížení tekutinami, které je spojeno s plicním edémem, kardiovaskulárními chorobami a předčasným úmrtím.

Pochopení toho, jak pomoci pacientům zlepšit adherenci k léčbě, je náročné a mnohostranné. Nedávný Cochrane Review dospěl k závěru, že: „U dlouhodobé léčby nevedly ke zlepšení zdravotních výsledků žádné jednoduché intervence, ale pouze některé složité. Zdravotnická služba se snažila pomáhat pacientům tím, že podporuje roli pacienta v jeho zdravotní péči a vzdělává pacienty o jejich nemoci a léčbě. Všeobecně se však uznává, že samotná edukace ke změně chování pacienta nestačí. Poučení pacientů o důsledcích non-adherence je často neúspěšné, protože u některých pacientů se na dlouhou dobu zabydleli ve špatném zdravotním chování. V tomto případě může být opakované vystavování pacienta informacím ohrožujícím zdravotní riziko neúčinné, protože pacient se pravděpodobně dobře nacvičil ve zlevňování poskytovaných informací a chování pacienta se nezmění.

Navrhovaná studie je navržena tak, aby prozkoumala nový zásah na podporu změny chování, který se ukázal jako účinný při změně chování v oblasti veřejného zdraví (např. nezdravý příjem stravy, nebezpečné vystavování se slunci, nebezpečné pití a odvykání kouření) Intervence je snadno proveditelná, vyžaduje malé školení personálu a může mít velké výhody pro pacienty a NHS. Intervence je založena na teorii sebepotvrzení. Ústředním bodem této práce je uznání, že většina vzdělávání v oblasti zdravotních rizik konfrontuje lidi s informacemi, které ohrožují jak přežití, tak jejich pocit sebe sama. Reakcí osoby je interpretovat informace způsobem, který snižuje jejich ohrožení, například očerňováním pravdivosti informace. Zaujatost, s níž jsou informace interpretovány, zase snižuje jeho schopnost změnit chování. Teorie naznačuje, že pokud má člověk pocit vlastní hodnoty (např. pocit sebe sama) je posílen v době přijetí zprávy ohrožující zdraví, je méně pravděpodobné, že osoba bude interpretovat informace zaujatým způsobem, takže je pravděpodobnější, že zprávu přijme, má zvýšený úmysl změnit se a věřit že mohou (self efficacy) a nakonec změnit své chování. Armitage například zkoumal reakce dospělých na edukační materiály týkající se alkoholu a v randomizované kontrolované studii porovnával účastníky, kteří se sami potvrdili vyplněním experimentálního dotazníku, s účastníky, kteří vyplnili kontrolní dotazník. Sebepotvrzení nejenže významně zvýšilo vnímavost účastníků ke sdělení, ale také zlepšilo efektivitu vzdělávání v tom, že o 29 % (27/92) méně lidí se na konci studie zapojilo do rizikového pití, pokud se sami potvrdili. .

Až donedávna nebyla tato intervenční metoda změny chování testována u skupiny pacientů, u kterých došlo k dlouhodobému stavu, jako je selhání ledvin. V nedávné pilotní studii (UKCRN Portfolio studie 74185) tým vyhodnotil potenciál sebepotvrzující intervence k podpoře lepší adherence k léčbě fosfáty u neadherentních pacientů. Průběžné výsledky této studie poukázaly na klíčové problémy, pro které je nutný další výzkum. Za prvé, je známo, že tato intervence je účinnější u lidí s nízkou motivací, což ovlivnilo strategii náboru zaměřenou na pacienty, kteří se (na základě vysokých hladin fosfátů v séru) jeví jako neadherentní při užívání fosfátové medikace. Navzdory vyšším průměrným hladinám fosfátů ve vzorku pacientů však většina skupiny pacientů uvedla, že je motivována ke zlepšení kontroly fosfátů. Proto je pravděpodobné, že u mnoha z těchto pacientů existují jiné důvody pro jejich vyšší průměrné hladiny fosfátů, jako je zapomenutí vzít si léky. Ve skupině pacientů, kteří uváděli nízkou motivaci k užívání léků (25 % vzorku), byly pozorovány účinky sebepotvrzení. U pacientů, kteří se sami potvrzovali, byl trend hlásit zprávu o zdravotním riziku vyšší kvality; větší vlastní účinnost a záměr zlepšit kontrolu fosfátů a nakonec jejich hladiny fosfátů v séru byly významně sníženy po jednom měsíci ve srovnání s kontrolní skupinou. Nyní je důležité otestovat intervenci u větší skupiny pacientů, kteří uvádějí nízkou motivaci k požadovanému zdravotnímu chování. Tým identifikoval další léčbu (regulace tekutin), kterou musí dodržovat většina pacientů s ledvinami, a vyhodnotil myšlenky 93 pacientů na řízení příjmu tekutin. Výsledky této stručné studie naznačují, že větší část pacientů je méně motivována k řízení příjmu tekutin, a proto by bylo v této léčebné skupině možné posoudit proveditelnost a účinnost sebepotvrzující intervence. Řízení tekutin je ústředním problémem adherence, který je třeba řešit, protože je nejen klinicky velmi důležitý, ale pro pacienty je to zvláště obtížný aspekt léčby.

Druhým problémem, který vyvstal v první studii, je délka trvání intervence. Zjevné účinky sebepotvrzení na změnu chování za účelem zlepšení kontroly fosfátů pozorované po jednom měsíci nebyly trvalé po tříměsíčním sledování, což naznačuje, že sebepotvrzení může vyžadovat opakované intervence. Důležitým rysem této nové studie by bylo zahrnutí opakovaných sebepotvrzení do intervenční skupiny, aby se to dále prozkoumalo.

Navrhuje se randomizovaná kontrolovaná pilotní studie. Cílem studie je získat 120 pacientů v síti dialyzačních jednotek se zaměřením na pacienty, kteří mají vyšší než průměrný interdialytický přírůstek hmotnosti (IDWG). Studie je navržena tak, aby stavěla na rutinním vzdělávání o hospodaření s tekutinami během dialyzačních návštěv a porovnala skupinu pacientů, kteří podstoupili sebepotvrzující intervenci k posílení jejich pocitu sebe sama (sebepotvrzující rameno) s kontrolní skupinou ( ovládací rameno). Očekává se, že pacienti v rameni se sebepotvrzením by měli mít pozitivnější hodnocení informací o zdravotním riziku o hospodaření s tekutinami, měli by se cítit schopnější a mít v úmyslu změnit své chování při kontrole tekutin. Vhodné metody analýzy zahrnují logistickou regresi a smíšené víceúrovňové modely, ale relativně malá velikost vzorku omezí rozsah modelování, které lze provést. Cílem analýzy tedy bude prozkoumat velikost pozorovaných účinků a navrhnout rozsáhlejší studii. Studie bude informovat, do jaké míry psychologické a klinické faktory přispívají k výsledku, a měla by být použita v budoucích studiích.

Protože se tato intervence zaměřuje na neadherentní pacienty (jak je definováno vyššími hladinami IDWG), a proto nemusí nutně reprezentovat všechny pacienty na dialýze, je důležité stanovit skutečný klinický kontext. Pacienti, u kterých se zdá, že svou léčbu zvládají dobře na základě svých současných klinických měření, mohou být vysoce motivovaní. Je však také možné, že někteří z těchto pacientů také pociťují nízkou motivaci, což by se časem, jak se jejich onemocnění stalo závažnějším, projevilo zhoršením adherence a klinických výsledků. Cílem studie je tedy také prozkoumat psychologické a klinické faktory spojené s adherencí a non-adherencí léčby na širším vzorku pacientů.