Pilotaggio di un intervento per migliorare l'aderenza al trattamento

Le persone che convivono con insufficienza renale devono sopportare un regime terapeutico impegnativo per mantenersi in vita, tra cui l'emodialisi, una dieta ristretta e un'assunzione di liquidi e molteplici trattamenti farmacologici. Queste esigenze hanno un profondo effetto sulla qualità della vita del paziente. Non sorprende che molti trovino molto difficile gestire alcuni trattamenti anche quando sono noti per essere importanti per la sopravvivenza del paziente. Limitare l'assunzione di liquidi (spesso anche solo 500 ml al giorno) è un trattamento essenziale per molti pazienti con insufficienza renale avanzata sottoposti a emodialisi, ma molti trovano difficile aderire. Le stime di non aderenza alla restrizione dei liquidi variano tra il 10 e il 70%. Il mancato rispetto dell'assunzione massima raccomandata di liquidi porta a un sovraccarico di liquidi, che è associato a edema polmonare, malattie cardiovascolari e morte prematura.

Capire come aiutare i pazienti a migliorare la loro aderenza al trattamento è impegnativo e sfaccettato. Una recente Cochrane Review ha concluso che: "Per i trattamenti a lungo termine, nessun intervento semplice, e solo alcuni complessi, ha portato a miglioramenti nei risultati di salute". Il servizio sanitario ha cercato di aiutare i pazienti promuovendo il ruolo del paziente nella loro assistenza sanitaria e nell'educare i pazienti sulla loro malattia e sui trattamenti. Tuttavia, è ampiamente riconosciuto che l'educazione da sola non è sufficiente per cambiare il comportamento di un paziente. Educare i pazienti sulle conseguenze della mancata aderenza spesso non ha successo poiché per alcuni pazienti si sono trincerati in comportamenti sanitari scadenti per lunghi periodi di tempo. In questo caso, l'esposizione ripetuta del paziente a informazioni minacciose sui rischi per la salute potrebbe essere inefficace poiché è probabile che il paziente sia diventato ben addestrato a scartare le informazioni fornite e il comportamento del paziente non cambierà.

Lo studio proposto è progettato per indagare su un nuovo intervento per promuovere il cambiamento del comportamento che si è dimostrato efficace nel modificare il comportamento nella salute pubblica (ad es. assunzione dietetica malsana, esposizione al sole non sicura, alcol pericoloso e cessazione del fumo) L'intervento è semplice da implementare, richiede poca formazione del personale e può avere grandi benefici per i pazienti e il SSN. L'intervento si basa sulla teoria dell'autoaffermazione. Al centro di questo corpus di lavoro c'è il riconoscimento che la maggior parte dell'educazione al rischio per la salute mette a confronto le persone con informazioni che minacciano, sia per la sopravvivenza, sia per il loro senso di sé. La risposta della persona è interpretare le informazioni in modo da ridurre la minaccia nei loro confronti, ad esempio denigrando la veridicità delle informazioni. A sua volta, il pregiudizio con cui l'informazione viene interpretata riduce la sua capacità di modificare il comportamento. La teoria suggerisce che se il senso della persona del proprio valore (ad es. senso di sé) è potenziato al momento della ricezione del messaggio minaccioso di rischio per la salute, è meno probabile che la persona interpreti le informazioni in modo distorto, rendendola più propensa ad accettare il messaggio, ha una maggiore intenzione di cambiare e credere che possono (autoefficacia), e infine cambiare il loro comportamento. Ad esempio, Armitage ha esaminato le reazioni degli adulti ai materiali educativi sull'alcol e, in uno studio controllato randomizzato, ha confrontato i partecipanti che si auto-affermavano completando un questionario sperimentale con i partecipanti che hanno completato un questionario di controllo. L'autoaffermazione non solo ha aumentato significativamente la ricettività dei partecipanti al messaggio, ma ha anche migliorato l'efficacia dell'educazione in quanto il 29% (27/92) in meno di persone erano coinvolte in alcolici pericolosi alla fine dello studio se avevano auto-affermato .

Fino a poco tempo fa, questo metodo di intervento per il cambiamento del comportamento non era stato testato in un gruppo di pazienti che soffrivano di una condizione a lungo termine come l'insufficienza renale. In un recente studio pilota (UKCRN Portfolio study 74185), il team ha valutato il potenziale di un intervento di autoaffermazione per promuovere una migliore aderenza ai farmaci a base di fosfato tra i pazienti non aderenti. I risultati intermedi di questo studio hanno evidenziato questioni chiave per le quali sono necessarie ulteriori ricerche. In primo luogo, questo intervento è noto per essere più efficace nelle persone con bassa motivazione e questo ha informato la strategia di reclutamento, prendendo di mira i pazienti che sembravano (sulla base di alti livelli di fosfato sierico) non aderenti all'assunzione del loro farmaco a base di fosfato. Tuttavia, nonostante i livelli medi di fosfato più elevati del campione di pazienti, la maggior parte del gruppo di pazienti ha riferito di essere motivata a migliorare il controllo dei fosfati. Pertanto, è probabile che per molti di questi pazienti vi siano altri motivi per i loro livelli medi di fosfato più elevati, come la dimenticanza di assumere i farmaci. Nel gruppo di pazienti che ha riferito una bassa motivazione all'assunzione del farmaco (25% del campione), sono stati osservati gli effetti dell'autoaffermazione. C'era una tendenza per i pazienti che si auto-affermavano, a segnalare che il messaggio di rischio per la salute era di qualità superiore; maggiore autoefficacia e intenzione di migliorare il controllo del fosfato e, infine, i loro livelli sierici di fosfato sono stati significativamente ridotti a un mese rispetto al gruppo di controllo. È importante ora testare l'intervento con un gruppo più ampio di pazienti che riportano una bassa motivazione verso il comportamento sanitario richiesto. Il team ha identificato un altro trattamento (gestione dei liquidi) che la maggior parte dei pazienti renali deve seguire e ha valutato i pensieri di 93 pazienti sulla gestione dell'assunzione di liquidi. I risultati di questo breve studio suggeriscono che una percentuale maggiore di pazienti è meno motivata a gestire l'assunzione di liquidi e, pertanto, la valutazione della fattibilità e dell'efficacia dell'intervento di autoaffermazione sarebbe realizzabile in questo gruppo di trattamento. La gestione dei fluidi è un problema centrale di aderenza da affrontare in quanto non è solo clinicamente molto importante, ma è un aspetto particolarmente difficile da gestire per i pazienti.

La seconda questione emersa nel primo studio è la longevità dell'intervento. Gli apparenti effetti dell'autoaffermazione sul cambiamento del comportamento per migliorare il controllo del fosfato osservati a un mese non sono stati sostenuti a tre mesi di follow-up, il che suggerisce che l'autoaffermazione potrebbe richiedere interventi ripetuti. Una caratteristica importante di questo nuovo studio sarebbe quella di includere ripetute autoaffermazioni nel gruppo di intervento per indagare ulteriormente su questo aspetto.

Viene proposto uno studio pilota controllato randomizzato. Lo studio mira a reclutare 120 pazienti attraverso una rete di unità di dialisi, concentrandosi sui pazienti che hanno un aumento di peso interdialitico superiore alla media (IDWG). Lo studio è progettato per basarsi sull'educazione di routine sulla gestione dei fluidi durante le visite di dialisi e confronterà un gruppo di pazienti che hanno ricevuto un intervento di autoaffermazione per aumentare il loro senso di sé (braccio di autoaffermazione) con un gruppo di controllo ( braccio di controllo). Ci si aspetta che i pazienti nel braccio dell'autoaffermazione abbiano una valutazione più positiva delle informazioni sui rischi per la salute sulla gestione dei fluidi, si sentano più capaci e intendano cambiare il loro comportamento di controllo dei fluidi. I metodi di analisi appropriati includono la regressione logistica ei modelli multilivello misti, ma la dimensione relativamente piccola del campione limiterà l'estensione della modellazione che può essere intrapresa. Pertanto lo scopo dell'analisi sarà esaminare la dimensione degli effetti osservati e progettare uno studio più ampio. Lo studio fornirà informazioni sulla misura in cui i fattori psicologici e clinici contribuiscono al risultato e dovrebbe essere utilizzato in studi futuri.

Poiché questo intervento si rivolge a pazienti non aderenti (come definiti da livelli IDWG più elevati) e quindi non necessariamente rappresentativi di tutti i pazienti in dialisi, è importante stabilire il vero contesto clinico. I pazienti che sembrano gestire bene il loro trattamento, sulla base delle loro attuali misure cliniche, potrebbero essere molto motivati. Tuttavia, è anche possibile che alcuni di questi pazienti presentino anche una bassa motivazione, che col tempo, man mano che la loro malattia diventa più grave, si rivelerebbe con un peggioramento dell'aderenza e dei risultati clinici. Pertanto, lo studio si propone anche di esaminare i fattori psicologici e clinici associati all'aderenza e alla non aderenza al trattamento in un campione di pazienti più ampio.