Diagnostyka przedporodowa zaburzeń przyczepu łożyska (ADoPAD)

Wstęp: Łożysko chorobliwie przylegające to spektrum stanów charakteryzujących się nieprawidłowym przyleganiem łożyska do miejsca implantacji. W zależności od stopnia inwazji trofoblastycznej przez myometrium i błonę surowiczą macicy można wyróżnić trzy główne warianty przylegania łożyska: łożysko przyrośnięte, łożysko wrośnięte i łożysko przerośnięte. Wszystkie rodzaje inwazyjnego ułożenia łożyska wiążą się ze znacznym wzrostem zachorowalności matek. Łożysko przednie i przebyta operacja macicy stanowią główne czynniki ryzyka inwazyjnego ułożenia łożyska. Prenatalna diagnostyka inwazyjnego łożyska wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem powikłań matczynych, takich jak okołoporodowa utrata krwi, konieczność przetaczania krwi i częstość histerektomii, ponieważ pozwala na zaplanowanie leczenia tego stanu, jednak wykonanie przedporodowego badania ultrasonograficznego i innych objawów ultrasonograficznych jest niespójne w opublikowanych badaniach z powodu ograniczonej wielkości próby, projektu retrospektywnego, zmienności kryteriów włączenia i definicji inwazyjnego łożyska.

Cel pracy: Celem pracy jest systematyczna ocena skuteczności ultrasonografii w diagnostyce prenatalnej łożyska przyrośniętego i jego odmian oraz ocena roli różnych specyficznych objawów ultrasonograficznych w przewidywaniu zaburzeń inwazyjnego łożyska. Ocenionymi w badaniu objawami ultrasonograficznymi były: (1) luki naczyniowe w obrębie łożyska, (2) utrata prawidłowej hipoechogenicznej strefy założyskowej, (3) przerwanie linii pęcherza moczowego i/lub ogniskowe egzofityczne masy rozciągające się do przestrzeni pęcherza moczowego, rozpatrywane łącznie i oznaczone jako „nieprawidłowości na styku macicy i pęcherza”.

Projekt: prospektywne, wieloośrodkowe, obserwacyjne badanie kobiet w ciąży z łożyskiem przodującym.

Metody: Badacze postawili hipotezę, że ultrasonografia ma czułość co najmniej 80% i swoistość co najmniej 97%, z 10% przedziałem ufności, w prenatalnej diagnostyce inwazyjnego łożyska. Badacze potrzebowaliby 2048 kobiet z łożyskiem przodującym, z których ok. 61 (3%) będzie miało chorobliwie przylegające łożysko, aby przetestować hipotezę zerową z 0,05 ryzykiem błędu typu I (alfa). Zakładając, że 10% kobiet z niepełną obserwacją, badacze zamierzają włączyć do tego badania 2254 kobiety.

Kryteria diagnostyczne sugerujące obecność łożyska przyrośniętego, przyrośniętego lub przerośniętego obejmowały jedną lub więcej z następujących sytuacji: (1) zatarcie wolnej przestrzeni, definiowane jako zatarcie jakiejkolwiek części obszaru odbijającego echo, znajdującego się między macicą a łożyskiem; (2) wizualizacja luk łożyskowych, zdefiniowanych jako liczne liniowe, nieregularne przestrzenie naczyniowe w obrębie łożyska; oraz (3) przerwanie połączenia tylnej ściany pęcherza moczowego z macicą w taki sposób, że zamiast tego pojawia się zwykła ciągła linia bezechowa w postaci serii kresek.

Stopień inwazji łożyska zdefiniowano w następujący sposób: (i) zakładano, że łożysko przyrośnięte, gdy „szyszki” łożyska przerwały strefę dożynkową z nieznacznie zwiększonym unaczynieniem wokół tych czopków; (ii) łożysko wrośnięte rozpoznano, gdy w badaniu ultrasonograficznym podejrzewano naciek łożyska do mięśniówki macicy na skutek obecności nieregularnej i rozlanej granicy styku łożysko-ściana macicy oraz ścieńczenia mięśniówki macicy pokrywającej tkankę łożyskowo-mięśniową. Placenta increta charakteryzowała się również wzmożonym unaczynieniem i nieregularnym kształtem luk naczyniowych wewnątrz łożyska, przypominających charakterystyczny wygląd „uszkodzenia przez mole”; oraz (iii) badanie ultrasonograficzne łożyska przerośniętego zostało określone jako całkowity brak mięśniówki macicy, z łożyskiem rozciągającym się do błony surowiczej lub dalej, w tym przełom naczyniowy. Ponadto łożysko przerośnięte charakteryzowało się również masywnym hiperunaczynieniem podłożyskowym, z naczyniami nieregularnie sięgające do tkanki łożyskowo - mięśniówki macicy oraz z licznymi dużymi lukami wewnątrzłożyskowymi.

Kliniczna i histopatologiczna ocena inwazji łożyska:

Wyniki badań ultrasonograficznych porównano z wynikami klinicznymi w trakcie i po porodzie oraz badaniem histomorfologicznym łożyska przeprowadzonym przez patologów doświadczonych w histopatologii położniczej, którzy nie znali wyników badań ultrasonograficznych.

................................................................ ................................................................ ......

Miara głównych rezultatów:

Wynik podstawowy: czułość (SN), swoistość (SP), dodatni iloraz wiarygodności (LR+), ujemny iloraz wiarygodności (LR -) i diagnostyczny iloraz szans (DOR) prenatalnego USG i różnych objawów ultrasonograficznych w przewidywaniu chorobliwie przylegającego łożyska.

Wynik drugorzędowy: ocena, czy za pomocą ultrasonografii prenatalnej można przewidzieć maksymalny stopień inwazji łożyska (łożysko przyrośnięte, wrośnięte lub przerośnięte).