Diagnóstico pré-natal de distúrbios de inserção placentária (ADoPAD)

Introdução: Placenta com adesão mórbida é um espectro de condições caracterizadas por uma adesão anormal da placenta ao local de implantação. Três variantes principais de placentação aderente podem ser reconhecidas de acordo com o grau de invasão trofoblástica através do miométrio e da serosa uterina: placenta acreta, placenta increta e placenta percreta. Todas as variedades de placentação invasiva estão associadas a um aumento significativo na morbidade materna. Placenta prévia e cirurgia uterina prévia representam os principais fatores de risco para placentação invasiva. O diagnóstico pré-natal de placentação invasiva está associado a um risco reduzido de complicações maternas, como perda de sangue periparto, necessidade de transfusões e taxa de histerectomia, pois permite um tratamento pré-planejado da condição, porém a realização de ultrassom pré-natal e de diferentes sinais ultrassonográficos é não consistente entre os estudos publicados devido ao tamanho limitado da amostra, desenho retrospectivo, variabilidade dos critérios de inclusão e definição de placentação invasiva.

Objetivos: O objetivo deste estudo é avaliar sistematicamente o desempenho da ultrassonografia no diagnóstico pré-natal de placenta acreta e suas variantes e avaliar o papel dos diferentes sinais ultrassonográficos específicos na previsão de distúrbios da placentação invasiva. Os sinais ultrassonográficos avaliados neste estudo foram: (1) lacunas vasculares dentro da placenta, (2) perda da zona retroplacentária hipoecóica normal, (3) interrupção da linha vesical e/ou massas exofíticas focais que se estendem para o espaço vesical, considerados em conjunto e rotulados como 'anormalidades da interface útero-bexiga'.

Delineamento: estudo prospectivo, multicêntrico e observacional de gestantes com placenta prévia.

Métodos: Os investigadores levantaram a hipótese de que o ultrassom tem uma sensibilidade de pelo menos 80% e uma especificidade de pelo menos 97%, com intervalos de confiança de 10%, para o diagnóstico pré-natal de placentação invasiva. Os investigadores precisariam de 2.048 mulheres com placenta prévia, das quais aproximadamente 61 (3%) terão placenta aderida mórbida, para testar a hipótese nula com risco de 0,05 de erro tipo I (alfa). Supondo que 10% das mulheres com acompanhamento incompleto, os investigadores pretendem inscrever 2.254 mulheres neste estudo.

Os critérios diagnósticos que sugeriram placenta acreta, increta ou percreta incluíram uma ou mais das seguintes situações: (1) obliteração do espaço claro, definida como a obliteração de qualquer parte da área ecolucente localizada entre o útero e a placenta; (2) visualização de lacunas placentárias, definidas como múltiplos espaços vasculares lineares e irregulares dentro da placenta; e (3) interrupção da interface parede posterior da bexiga-uterino de modo que a linha ecolucente contínua usual apareça como uma série de traços.

O grau de invasão placentária foi definido da seguinte forma: (i) a placenta acreta foi assumida quando os 'cones' placentários interromperam a zona decidual com vascularização levemente aumentada ao redor desses cones; (ii) placenta increta foi diagnosticada quando a invasão placentária no miométrio foi suspeitada ultrassonograficamente como resultado da presença de demarcação irregular e difusa da interface placental-parede uterina e adelgaçamento do miométrio que recobria o tecido placentário-miometrial. A placenta increta também foi caracterizada por vascularização aumentada e lacunas vasculares intraplacentárias de formato irregular, assemelhando-se à aparência característica de 'dano de mariposa'; e (iii) o achado ultrassonográfico de placenta percreta foi definido pela ausência completa do miométrio, com a placenta se estendendo até a serosa, ou além, incluindo rompimento vascular. estendendo-se irregularmente no tecido placentário - miometrial e com numerosas grandes lacunas intraplacentárias.

Avaliação clínica e histopatológica da invasão placentária:

Os achados ultrassonográficos foram comparados com a evolução clínica durante e após o parto e o exame histomorfológico da placenta, realizado por patologistas experientes em histopatologia obstétrica, que desconheciam os achados ultrassonográficos.

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Principais resultados medidos:

Resultado Primário: sensibilidade (SN), especificidade (SP), razão de verossimilhança positiva (LR+), razão de verossimilhança negativa (LR - ) e razão de chance diagnóstica (DOR) de ultrassom pré-natal e diferentes sinais ultrassonográficos para predição de placenta com adesão mórbida.

Resultado Secundário: avaliar se o grau máximo de invasão placentária (placenta acreta, increta ou percreta) pode ser previsto com a ultrassonografia pré-natal.