Diagnosi prenatale dei disturbi dell'attaccamento placentare (ADoPAD)

Sfondo: la placenta morbosamente aderente è uno spettro di condizioni caratterizzate da un'aderenza anomala della placenta al sito di impianto. In base al grado di invasione trofoblastica attraverso il miometrio e la sierosa uterina si possono riconoscere tre principali varianti di placentazione aderente: placenta accreta, placenta increta e placenta percreta. Tutte le varietà di placentazione invasiva sono associate a un aumento significativo della morbilità materna. La placenta previa e la precedente chirurgia uterina rappresentano i principali fattori di rischio per la placentazione invasiva. La diagnosi prenatale di placentazione invasiva è associata a un ridotto rischio di complicanze materne come la perdita di sangue peripartum, la necessità di trasfusioni e il tasso di isterectomia, in quanto consente un trattamento pianificato della condizione, tuttavia l'esecuzione dell'ecografia prenatale e dei diversi segni ecografici è non coerente tra gli studi pubblicati a causa della dimensione limitata del campione, del disegno retrospettivo, della variabilità dei criteri di inclusione e della definizione di placentazione invasiva.

Obiettivi: Lo scopo di questo studio è valutare sistematicamente le prestazioni dell'ecografia nella diagnosi prenatale della placenta accreta e delle sue varianti e valutare il ruolo dei diversi segni ecografici specifici nel predire i disturbi della placentazione invasiva. I segni ecografici valutati in questo studio sono stati: (1) lacune vascolari all'interno della placenta, (2) perdita della normale zona retroplacentare ipoecogena, (3) interruzione della linea vescicale e/o masse esofitiche focali che si estendono nello spazio vescicale, considerati insieme ed etichettati come "anomalie dell'interfaccia utero - vescica".

Disegno: studio prospettico, multicentrico, osservazionale di donne in gravidanza con placenta previa.

Metodi: gli investigatori hanno ipotizzato che l'ecografia abbia una sensibilità di almeno l'80% e una specificità di almeno il 97%, con intervalli di confidenza del 10%, per la diagnosi prenatale di placentazione invasiva. Gli investigatori richiederebbero 2048 donne con placenta previa, di cui circa 61 (3%) avranno una placenta morbosamente aderente, per testare l'ipotesi nulla con un rischio di errore di tipo I (alfa) di 0,05. Supponendo un 10% di donne con follow-up incompleto, i ricercatori mirano ad arruolare 2254 donne in questo studio.

I criteri diagnostici che suggerivano placenta accreta, increta o percreta includevano una o più delle seguenti situazioni: (1) obliterazione dello spazio libero, definita come obliterazione di qualsiasi parte dell'area ecolucente situata tra l'utero e la placenta; (2) visualizzazione delle lacune placentari, definite come molteplici spazi vascolari lineari irregolari all'interno della placenta; e (3) interruzione dell'interfaccia posteriore della parete vescicale-uterina in modo tale che la solita linea ecolucente continua appaia invece come una serie di trattini.

Il grado di invasione placentare è stato definito come segue: (i) la placenta accreta è stata assunta quando i "coni" placentari hanno interrotto la zona deciduale con una vascolarizzazione leggermente aumentata attorno a questi coni; (ii) la placenta increta è stata diagnosticata quando l'invasione placentare nel miometrio è stata sospettata ecograficamente a causa della presenza di una demarcazione irregolare e diffusa dell'interfaccia placentare-parete uterina e dell'assottigliamento del miometrio che sovrastava il tessuto placentare-miometriale. La placenta increta era anche caratterizzata da una maggiore vascolarizzazione e da lacune vascolari intraplacentari di forma irregolare, simili al caratteristico aspetto di "danno da falena"; e (iii) il reperto ecografico della placenta percreta era definito da una completa assenza del miometrio, con la placenta che si estendeva fino alla sierosa o oltre, compresa la rottura vascolare. Inoltre, la placenta percreta era anche caratterizzata da una massiccia ipervascolarizzazione subplacentare, con vasi estendendosi irregolarmente nel tessuto placentare-miometriale e con numerose ampie lacune intraplacentari.

Valutazione clinica e istopatologica dell'invasione placentare:

I risultati ecografici sono stati confrontati con l'esito clinico durante e dopo il parto e con l'esame istomorfologico della placenta, eseguito da patologi esperti in istopatologia ostetrica, che erano all'oscuro dei risultati ecografici.

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Misura dei risultati principali:

Outcome primario: sensibilità (SN), specificità (SP), rapporto di verosimiglianza positivo (LR+), rapporto di verosimiglianza negativo (LR-) e odds ratio diagnostico (DOR) dell'ecografia prenatale e diversi segni ecografici per la previsione di placenta morbosamente aderente.

Esito secondario: valutare se il grado massimo di invasione placentare (placenta accreta, increta o percreta) può essere previsto con l'ecografia prenatale.