Diagnóstico prenatal de los trastornos de fijación de la placenta (ADoPAD)

Antecedentes: La placenta con adherencia mórbida es un espectro de condiciones caracterizadas por una adherencia anormal de la placenta al sitio de implantación. Se pueden reconocer tres variantes principales de placentación adherente según el grado de invasión trofoblástica a través del miometrio y la serosa uterina: placenta acreta, placenta increta y placenta percreta. Todas las variedades de placentación invasiva se asocian con un aumento significativo de la morbilidad materna. La placenta previa y la cirugía uterina previa representan los principales factores de riesgo para la placentación invasiva. El diagnóstico prenatal de placentación invasiva se asocia con un menor riesgo de complicaciones maternas como pérdida de sangre periparto, necesidad de transfusiones y tasa de histerectomía, ya que permite un tratamiento preplanificado de la condición, sin embargo, la realización de ecografía prenatal y de diferentes signos ecográficos es no consistente entre los estudios publicados debido al tamaño de la muestra limitado, el diseño retrospectivo, la variabilidad de los criterios de inclusión y la definición de placentación invasiva.

Objetivos: El objetivo de este estudio es evaluar sistemáticamente el rendimiento de la ecografía en el diagnóstico prenatal de placenta acreta y sus variantes y evaluar el papel de los diferentes signos ecográficos específicos en la predicción de trastornos de la placentación invasiva. Los signos ecográficos evaluados en este estudio fueron: (1) lagunas vasculares dentro de la placenta, (2) pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal, (3) interrupción de la línea vesical y/o masas exofíticas focales que se extienden hacia el espacio vesical, considerados juntos y etiquetados como 'anomalías de la interfaz útero-vejiga'.

Diseño: estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de gestantes con placenta previa.

Métodos: Los investigadores plantearon la hipótesis de que la ecografía tiene una sensibilidad de al menos el 80 % y una especificidad de al menos el 97 %, con intervalos de confianza del 10 %, para el diagnóstico prenatal de placentación invasiva. Los investigadores necesitarían 2048 mujeres con placenta previa, de las cuales aproximadamente 61 (3%) tendrán placenta mórbidamente adherente, para probar la hipótesis nula con un riesgo de error tipo I (alfa) de 0,05. Suponiendo un 10 % de mujeres con seguimiento incompleto, los investigadores pretenden inscribir a 2254 mujeres en este estudio.

Los criterios de diagnóstico que sugirieron placenta accreta, increta o percreta incluyeron una o más de las siguientes situaciones: (1) obliteración del espacio claro, definida como la obliteración de cualquier parte del área ecolúcida ubicada entre el útero y la placenta; (2) visualización de lagunas placentarias, definidas como múltiples espacios vasculares irregulares lineales dentro de la placenta; y (3) la interrupción de la pared posterior de la vejiga y la interfaz uterina de manera que la línea ecotransparente continua habitual aparece en su lugar como una serie de guiones.

El grado de invasión placentaria se definió como sigue: (i) se asumió placenta accreta cuando los 'conos' placentarios interrumpieron la zona decidual con una vascularización levemente aumentada alrededor de estos conos; (ii) se diagnosticó placenta increta cuando se sospechó ecográficamente la invasión placentaria en el miometrio como resultado de la presencia de una demarcación irregular y difusa de la interfase entre la pared uterina y la placenta y el adelgazamiento del miometrio que recubría el tejido miometrial-placentario. La placenta increta también se caracterizó por un aumento de la vascularización y lagunas vasculares intraplacentarias de forma irregular, parecidas a la apariencia característica de "daño de polilla"; y (iii) el hallazgo ecográfico de placenta percreta se definió por una ausencia completa del miometrio, con la placenta extendiéndose a la serosa, o más allá, incluido el avance vascular. Además, la placenta percreta también se caracterizó por hipervascularización subplacentaria masiva, con vasos extendiéndose irregularmente en el tejido placentario - miometrial y con numerosas lagunas intraplacentarias grandes.

Evaluación clínica e histopatológica de la invasión placentaria:

Los hallazgos ecográficos se compararon con el resultado clínico durante y después del parto y el examen histomorfológico de la placenta, realizado por patólogos con experiencia en histopatología obstétrica, que desconocían los hallazgos ecográficos.

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Medida de resultados principales:

Resultado primario: sensibilidad (SN), especificidad (SP), razón de verosimilitud positiva (LR+), razón de verosimilitud negativa (LR - ) y razón de posibilidades diagnósticas (DOR) de la ecografía prenatal y diferentes signos ecográficos para la predicción de placenta mórbidamente adherente.

Resultado secundario: evaluar si el grado máximo de invasión placentaria (placenta accreta, increta o percreta) se puede predecir con ecografía prenatal.