Ładowalne neurostymulatory w głębokiej stymulacji mózgu w zaburzeniach psychicznych

TŁO

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne [ZOK] to zaburzenie psychiczne, którego częstość występowania w ciągu całego życia wynosi 2% i charakteryzuje się głównie obsesyjnymi ideami oraz kompulsywnymi zachowaniami i rytuałami. Wielu pacjentów wykazuje poprawę po leczeniu poznawczo-behawioralnym i/lub farmakologicznym. Mniejszość pacjentów jest oporna na wszystkie dostępne terapie i może odnieść korzyść z kapsulotomii1.

Od 1999 r. proponowano głęboką stymulację mózgu [DBS] jako alternatywę dla kapsulotomii w opornych na leczenie przypadkach OCD (2,3). W Belgii istnieje obecnie refundacja urządzeń do DBS dla OCD, ale nie za neurostymulatory ładowalne u tych pacjentów z OCD.

UZASADNIENIE STUDIÓW

Niektórzy pacjenci z DBS na OCD wymagają bardzo częstych wymian neurostymulatorów (Medtronic Synergy 7427 ® [Synergy], Medtronic Kinetra 7428 ® [Kinetra] , Medtronic Activa PC 37601 ® [Activa PC]), ze względu na koniec okresu eksploatacji baterie. Skutkuje to częstymi ponownymi interwencjami, prawdopodobnie powodującymi dyskomfort pacjenta, problemami z raną i infekcjami z powodu blizny po operacji rewizyjnej, problemami sprzętowymi i rosnącymi kosztami dla publicznego systemu opieki zdrowotnej (konsultacje, sprzęt, operacja i jej powikłania).

Ostatnio opracowano nowy typ neurostymulatorów z baterią doładowywaną zewnętrznie. Producent szacuje żywotność tych urządzeń na 9 lat. Produkty te są zgodne z podstawowymi wymaganiami dyrektywy 1999/5/WE w sprawie urządzeń radiowych i końcowych urządzeń telekomunikacyjnych oraz dyrektywy 90/385/EWG w sprawie aktywnych urządzeń medycznych do implantacji. Obecnie mają znak CE tylko dla wskazania DBS w chorobie Parkinsona i drżeniu samoistnym, ale nie dla DBS w przypadku zaburzeń psychicznych, takich jak OCD. Dlatego do tej pory nie można ich stosować u pacjentów leczonych DBS z powodu OCD.

Dlatego to zainicjowane przez lekarza badanie ma na celu zbadanie, czy stosowanie tego nowego neurostymulatora z możliwością ładowania jest skuteczne i bezpieczne u pacjentów z OCD leczonych DBS.

HIPOTEZA

Hipotezą niniejszego badania jest to, że implantacja i stosowanie ładowalnych neurostymulatorów u pacjentów z OCD leczonych DBS jest (1) skuteczne, (2) możliwe do zastosowania, (3) bezpieczne i (4) zmniejsza potrzebę wymiany neurostymulatora.

CELE

Aby udowodnić hipotezę, w naszym badaniu stawiamy sobie następujące cele:

1. Skuteczność:

   -Zbadanie, czy DBS przy użyciu neurostymulatorów z możliwością ładowania jest skuteczne w leczeniu objawów psychiatrycznych w porównaniu z DBS przy użyciu neurostymulatorów bez możliwości ładowania u tych pacjentów.

2. Zastosowanie:

   - Zbadanie, czy ta konkretna populacja pacjentów jest w stanie prawidłowo naładować neurostymulatory.

3. Bezpieczeństwo:

   - Aby udokumentować możliwe skutki uboczne DBS dla OCD przy użyciu neurostymulatorów wielokrotnego ładowania.

4. Możliwość zmniejszenia konieczności wymiany neurostymulatora:

   - Zbadanie, czy stosowanie neurostymulatorów z możliwością ładowania może zmniejszyć dyskomfort i ryzyko związane z częstymi wymianami neurostymulatorów z powodu wyczerpania się baterii.

   PROJEKT BADANIA

   Podczas konsultacji Neurochirurgii i Psychiatrii kwalifikujący się pacjenci są informowani o niniejszym badaniu. Niezwłocznie po uzyskaniu świadomej zgody, następnym razem, gdy bateria neurostymulatora nie nadającego się do ładowania osiągnie koniec okresu eksploatacji i planowana jest planowa wymiana, neurostymulator ładowalny i (w razie potrzeby) adaptery przedłużaczy niezbędne do połączenia tych neurostymulatorów z istniejące przedłużacze zostaną wszczepione zamiast nowego neurostymulatora, którego nie można ładować.

   Po uzyskaniu świadomej zgody, podczas każdej konsultacji przed i po wszczepieniu neurostymulatora ładowalnego będą rejestrowane parametry określone w sekcjach dotyczących pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych.

   INTERWENCJA PRÓBNA

   Główną próbną interwencją tego badania będzie wszczepienie jednego neurostymulatora z możliwością ładowania zamiast obecnie stosowanego neurostymulatora bez możliwości ładowania oraz chirurgiczne zamknięcie jednej z istniejących jam w ścianie jamy brzusznej (tzw. „kieszeni”). Może być konieczne przeprowadzenie tunelu przedłużacza z jednej strony na drugą w obrębie ściany klatki piersiowej lub jamy brzusznej. W ten sposób możemy wywołać pętle kabli przedłużających, które mogą wywołać niepożądaną stymulację podczas przechodzenia przez pole magnetyczne. Ryzyko to wydaje się jednak mniejsze niż ryzyko rozcięcia elektrody i przełożenia przedłużacza na drugą stronę.

   Ta interwencja może być przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.

   ZGŁASZANIE ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

   Wszystkie zdarzenia niepożądane są odnotowywane przed i po wszczepieniu neurostymulatora.

   Poniżej znajduje się lista możliwych zdarzeń niepożądanych związanych z neurostymulatorami zarówno jednorazowymi, jak i ładowalnymi dla DBS w OCD:

   • Wczesna i późna operacja oraz problemy związane ze znieczuleniem

     • Doświadczenie „ciągnięcia” na poziomie wszczepionego neurostymulatora i przedłużaczy
     • Ból i dyskomfort pooperacyjny
     • Przemieszczenie neurostymulatora
     • Erozja skóry powierzchowna w stosunku do wszczepionego sprzętu
     • Reakcja alergiczna lub odrzucenie w stosunku do wszczepionego sprzętu
     • Infekcja rany i infekcja wszczepionego sprzętu
     • Obrzęk lub krwiak w okolicy implantacji
     • Ból, swędzenie lub dyskomfort w miejscu nacięcia/implantu
     • Śmierć

   • Problemy sprzętowe i bezpośrednio związane ze stymulacją

     • Awaria sprzętu (np. zerwanie lub uszkodzenie izolacji kabla, awaria neurostymulatora…)
     • Niepożądany spontaniczny reset neurostymulatora
     • Zmienne wyniki
     • Wczesny koniec okresu eksploatacji (mniej niż oczekiwano) baterii neurostymulatora
     • Zabawa z programatorem pacjenta
     • Szokująca lub wstrząsająca stymulacja
     • Przekroczenie wskazanej przez producenta górnej granicy prądu przepływającego przez system DBS, która w skrajnych przypadkach może doprowadzić do efektu biologicznego na końcówce elektrody porównywalnego z kapsulotomią
     • Zakłócenia elektromagnetyczne mogą doprowadzić do dysfunkcji systemu DBS, a w skrajnych przypadkach nawet do śmierci (np. podczas badania MRI)

   • Problemy motoryczne i ruchowe

     • Zgrzytanie zębami
     • akatyzja
     • Zaburzenia równowagi
     • Problemy z koordynacją
     • kręcz szyi
     • Drgania policzków
     • Inne skurcze mięśni
     • Zwiększone tiki
     • Złamania
     • Drżenie

   • Problemy ze snem i zmęczenie

     • Bezsenność
     • Nadmierna senność
     • Zwiększone zmęczenie
     • Żywe sny i koszmary

   • Problemy żołądkowo-jelitowe

     • Zmienione odczuwanie smaku/zapachu
     • Przyrost lub utrata masy ciała
     • Nudności i wymioty
     • Zwiększony głód lub zmniejszony apetyt
     • Zapalenie przełyku
     • Powolne opróżnianie żołądka
     • Ból brzucha
     • Biegunka lub zaparcia
     • Utrata krwi analnej

   • Problemy z jamą ustną, laryngologicznymi i oddechowymi

     • Krwotok z nosa
     • Infekcje zębów
     • Suchość w ustach
     • szum w uszach
     • Garb woskowiny
     • Infekcja drog oddechowych
     • Duszność
     • Bezdech senny

   • Problemy seksualne i moczowe

     • Infekcja dróg moczowych, prostaty lub nerek
     • Wzrost lub spadek libido
     • Zmniejszenie erekcji
     • Problem z wytryskiem
     • Wydzielina z pochwy
     • Niemożność utrzymania moczu
     • Zwiększona częstotliwość oddawania moczu

   • Problemy sercowo-naczyniowe

     • Kołatanie serca
     • Nadciśnienie tętnicze
     • Epizodyczny ból zamostkowy

   • Problemy neurologiczne

     • bóle głowy
     • Uczucie „błysku” w głowie
     • Ból z dala od miejsc nacięcia/implantu
     • Zawroty głowy
     • Opanowanie
     • Parestezje
     • Zmiany w piśmie
     • Wytrwałość
     • drgawki
     • Śpiączka
     • Paraliż

   • Ogólne problemy

     • Transpiracja
     • Uczucie ciepła i zimna
     • Obgryzać paznokcie
     • Zmiana zapachu ciała
     • Ciągnięcie za włosy
     • Wypadanie włosów
     • Infekcja skóry i przyczepu skóry

   • Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych

     • Zwiększona kinaza kreatynowa
     • Niska ferrytyna
     • Zwiększona amylaza
     • Hipercholesterolemia
     • Cukrzyca

   • Problemy psychiczne i poznawcze

     • Drażliwość
     • Samobójstwo (myśli/próby)
     • Zwiększona depresja
     • Zwiększony niepokój
     • Zwiększone OCD
     • Agresja/brutalne zachowanie
     • Zły
     • Zajeździć
     • Skargi na pamięć
     • Odhamowanie
     • Lekkomyślność
     • Nadpobudliwość
     • logorhoea
     • Skłonność do wypadków
     • Hipomania
     • Zaburzenia poznawcze (zmętnienie)
     • Atak paniki
     • Napięcie/nerwowość
     • Histeria
     • Apatia
     • Utrata motywacji
     • Brak energii
     • Retrospekcje
     • Dezorientacja
     • Zaciemnienia
     • Derealizacja/depersonalizacja
     • Nadmierne picie alkoholu
     • Nadużywanie leków
     • Paranoja
     • Złudzenie
     • Problemy rodzinne

   Poniżej znajduje się lista możliwych zdarzeń niepożądanych w przypadku neurostymulatorów wielokrotnego ładowania, ale nie w przypadku DBS w OCD:

   • Uczucie ciepła nad neurostymulatorem podczas ładowania
   • Miejscowe podrażnienie skóry wokół neurostymulatora podczas lub po ładowaniu
   • Awaria sprzętowa ładowarki, w tym pęknięcie paska mocującego ładowarki.
   • Niewystarczająca jakość połączenia do transferu energii między ładowalnym neurostymulatorem a ładowarką.
   • Akumulator stymulatora należy zawsze naładować, zanim całkowicie się rozładuje. Po więcej niż jednym epizodzie całkowicie rozładowanej baterii konstruktor nie może zagwarantować dalszego prawidłowego działania neurostymulatora ani wymiany w ramach proponowanego projektu badania.

   Komisja składająca się z głównych badaczy zdecyduje, czy zdarzenie niepożądane jest zdecydowanie, prawdopodobnie, prawdopodobnie, czy nie jest zdarzeniem niepożądanym ze względu na system DBS dla OCD. Wszystkie oczekiwane i nieoczekiwane zdarzenia niepożądane zostaną odnotowane i opublikowane.

   BIOSTATYSTYKA I ANALIZA DANYCH

   Sparowane testy statystyczne dla danych ciągłych (A, f, PW, liczba konsultacji) i porządkowych (Y-BOCS, GAF, HAM-A, HAM-D, BDI) przed i poimplantacyjnych oraz opisowych wykorzystywane będą statystyki dla danych ciągłych (liczba sesji ładowania, liczba kontroli stanu baterii, żywotność baterii, preferowany typ stymulatora przy wymianie). Nie jest wykonywane żadne obliczenie mocy.

   ETYKA

   Zostanie poproszona o zatwierdzenie Komisji Etyki UZ/KU Leuven, działającej zgodnie z zasadami ICH-GCP. Wszystkie dane będą zbierane w sposób obiektywny, staranny i precyzyjny.

   Wszelkie ryzyko będzie utrzymywane na jak najniższym poziomie dzięki skrupulatnej procedurze implantacji i starannej ocenie klinicznej przed i po implantacji. Udział w badaniu jest całkowicie dobrowolny.