Oppladbare nevrostimulatorer i dyp hjernestimulering for psykiatriske lidelser

BAKGRUNN

Obsessive-Compulsive Disorder [OCD] er en psykiatrisk lidelse med en livstidsprevalens på 2 % som hovedsakelig er preget av tvangstanker og tvangsmessig atferd og ritualer. Mange pasienter viser bedring under kognitiv atferdsmessig og/eller farmakologisk behandling. Et mindretall av pasientene er motstandsdyktige mot all tilgjengelig behandling og kan ha nytte av kapsulotomi1.

Fra 1999 og utover har Deep Brain Stimulation [DBS] blitt foreslått som et alternativ til kapsulotomi i refraktære tilfeller av OCD (2,3). I Belgia er det for tiden refusjon for utstyr for DBS for OCD, men ikke for oppladbare nevrostimulatorer, hos disse OCD-pasientene.

STUDIEBEGRUNDELSE

Noen pasienter med DBS for OCD trenger svært hyppige utskiftninger av nevrostimulatorene sine (Medtronic Synergy 7427 ® [Synergy], Medtronic Kinetra 7428 ® [Kinetra] , Medtronic Activa PC 37601 ® [Activa PC] ), på grunn av slutten av levetiden til batterier. Dette resulterer i hyppige re-intervensjoner, sannsynligvis forårsaker ubehag for pasienten, sårproblemer og infeksjoner på grunn av revisjonskirurgi arrvev, maskinvareproblemer og økende kostnader for det offentlige helsesystemet (konsultasjoner, maskinvare, kirurgi og dets komplikasjoner).

En ny type nevrostimulatorer med et eksternt oppladbart batteri er nylig utviklet. Produsenten anslår levetiden til disse enhetene til å være 9 år. Disse produktene er i samsvar med de grunnleggende kravene i direktiv 1999/5/EC om radio- og teleterminalutstyr og direktiv 90/385/EEC om aktive implanterbare medisinske enheter. Foreløpig har de et CE-merke kun for indikasjon på DBS for Parkinsons sykdom og essensiell tremor, men ikke for DBS for psykiatriske lidelser som OCD. Derfor kan de til nå ikke brukes hos pasienter behandlet med DBS for OCD.

Derfor prøver denne legeinitierte studien å undersøke om bruken av denne nye oppladbare nevrostimulatoren er effektiv og trygg hos DBS-behandlede OCD-pasienter.

HYPOTESE

Hypotesen for denne studien er at implantering og bruk av oppladbare nevrostimulatorer hos OCD-pasienter behandlet med DBS er (1) effektiv, (2) anvendelig, (3) trygg og (4) reduserer behovet for erstatning av nevrostimulator.

MÅL

For å bevise hypotesen er følgende mål rettet mot studien vår:

1. Effektivitet:

   -For å teste om DBS ved bruk av oppladbare nevrostimulatorer er effektivt på psykiatriske symptomer sammenlignet med DBS ved bruk av ikke-oppladbare nevrostimulatorer hos disse pasientene.

2. Anvendelse:

   -For å undersøke om denne spesifikke pasientpopulasjonen er i stand til å lade de oppladbare nevrostimulatorene på riktig måte.

3. Sikkerhet:

   -For å dokumentere mulige bivirkninger av DBS for OCD ved bruk av oppladbare nevrostimulatorer.

4. Evne til å redusere behovet for nevrostimulatorerstatning:

   -For å undersøke om ubehag og risiko ved hyppige nevrostimulatorerstatninger på grunn av utløpet batteri kan reduseres ved bruk av de oppladbare nevrostimulatorene.

   STUDERE DESIGN

   Ved nevrokirurgi og psykiatrikonsultasjon informeres kvalifiserte pasienter om denne studien. Så snart informert samtykke er innhentet, neste gang batteriet til den ikke-oppladbare nevrostimulatoren når slutten av levetiden og valgfri utskifting planlegges, en oppladbar nevrostimulator og (om nødvendig) forlengelsesledningsadaptere som er nødvendige for å koble disse nevrostimulatorene til de eksisterende skjøteledningene vil bli implantert i stedet for en ny ikke-oppladbar nevrostimulator.

   Etter at informert samtykke er innhentet, ved hver konsultasjon før og etter implantasjon av den oppladbare nevrostimulatoren, vil parametrene som er angitt i de primære og sekundære endepunktene bli registrert.

   PRØVEINTERVENSJON

   Hovedforsøksintervensjonen i denne studien vil være implantering av én oppladbar nevrostimulator i stedet for den(e) ikke-oppladbare nevrostimulatoren(e) som for tiden brukes, og kirurgisk lukking av en av de eksisterende bukvegghulene (de såkalte "lommer"). Det kan være nødvendig å tunnelere skjøteledningen fra en side til en annen innenfor bryst- eller bukveggen. Derved kan vi provosere skjøtekabelsløyfer som kan provosere frem uønsket stimulering når de passerer gjennom et magnetfelt. Imidlertid virker denne risikoen mindre enn risikoen for å dissekere elektroden og bytte ut skjøtekabelen til den andre siden.

   Denne intervensjonen kan gjøres under generell eller lokal anestesi.

   RAPPORTERING AV BIVIRKNINGER

   Alle uønskede hendelser noteres før og etter implantasjon av den oppladbare nevrostimulatoren.

   Nedenfor er en liste over mulige bivirkninger med både ikke-oppladbare og oppladbare nevrostimulatorer for DBS ved OCD:

   • Tidlig og sen kirurgi og anestesi relaterte problemer

     • En "trekkende" opplevelse på nivå med den implanterte nevrostimulatoren og skjøteledningene
     • Postoperativ smerte og ubehag
     • Forskyvning av nevrostimulatoren
     • Erosjon av huden overfladisk til den implanterte maskinvaren
     • Allergisk reaksjon eller avvisning mot den implanterte maskinvaren
     • Sårinfeksjon og infeksjon av den implanterte maskinvaren
     • Hevelse eller hematom i implantasjonsområdet
     • Smerter, kløe eller ubehag ved snitt/implantatsteder
     • Død

   • Maskinvare og direkte stimuleringsrelaterte problemer

     • Maskinvarefeil (f.eks. brudd eller isolasjonsskade på en kabel, nevrostimulatorfeil...)
     • Uønsket spontan tilbakestilling av nevrostimulatoren
     • Svingende resultater
     • Tidlig slutt på levetiden (mindre enn forventet) av batteriet til nevrostimulatoren
     • Leker med pasientprogrammerer
     • Sjokkerende eller støtende stimulering
     • Overskridelse av den øvre grensen for strøm som går gjennom DBS-systemet, som angitt av produsenten, som under ekstreme omstendigheter kan føre til en biologisk effekt på tuppen av elektroden som kan sammenlignes med kapsulotomi
     • Elektromagnetisk interferens kan føre til funksjonssvikt i DBS-systemet og i ekstreme omstendigheter til og med til døden (f.eks. under MR-skanning)

   • Motor- og bevegelsesproblemer

     • Tenner sliping
     • Akatisia
     • Balanseforstyrrelse
     • Koordinasjonsproblemer
     • Torticollis
     • Kinn rykninger
     • Andre muskelsammentrekninger
     • Økte tics
     • Brudd
     • Tremor

   • Søvnproblemer og tretthet

     • Søvnløshet
     • Hypersomni
     • Økt tretthet
     • Levende drømmer og mareritt

   • Gastrointestinale problemer

     • Endret følelse av smak/lukt
     • Vektøkning eller vekttap
     • Kvalme og oppkast
     • Økt sult eller nedsatt appetitt
     • Øsofagitt
     • Langsom gastrisk tømming
     • Magesmerter
     • Diaré eller forstoppelse
     • Analt blodtap

   • Munn-, ØNH- og luftveisproblemer

     • Neseblod
     • Tanninfeksjoner
     • Tørr i munnen
     • Tinnitus
     • Pukkel av ørevoks
     • Luftveisinfeksjon
     • Kortpustethet
     • Søvnapné

   • Seksuelle og urinproblemer

     • Urinveis-, prostata- eller nyreinfeksjon
     • Libido øke eller redusere
     • Ereksjonsreduksjon
     • Ejakulasjonsproblem
     • Vaginal utflod
     • Urininkontinens
     • Økt urinfrekvens

   • Kardiovaskulære problemer

     • Hjertebank
     • Arteriell hypertensjon
     • Episodiske retrosternale smerter

   • Nevrologiske problemer

     • Hodepine
     • En "blinkende" følelse i hodet
     • Smerter borte fra snitt/implantatsteder
     • Svimmelhet
     • Sedasjon
     • Parestesi
     • Endringer i håndskrift
     • Utholdenhet
     • Anfall
     • Koma
     • Lammelse

   • Generelle problemer

     • Transpirasjon
     • Varm og kald følelse
     • Negle biting
     • Kroppslukt endres
     • Hårtrekking
     • Hårtap
     • Hud- og hudfesteinfeksjon

   • Unormale laboratorieprøver

     • Økt kreatinkinase
     • Lavt ferritin
     • Økt amylase
     • Hyperkolesterolemi
     • Sukkersyke

   • Psykiatriske og kognitive problemer

     • Irritabilitet
     • Suicidalitet (tanker/forsøk)
     • Økt depresjon
     • Økt angst
     • Økt OCD
     • Aggresjon/voldelig oppførsel
     • Sint
     • Overdrive
     • Minneplager
     • Disinhibition
     • Hensynsløshet
     • Hyperaktivitet
     • Logorrhoea
     • Ulykkestilbøyelighet
     • Hypomani
     • Kognitiv forstyrrelse (skyer)
     • Panikkanfall
     • Spenning/nervøsitet
     • Hysteri
     • Apati
     • Tap av motivasjon
     • Lite energi
     • Tilbakeblikk
     • Forvirring
     • Blackouts
     • Derealisering/depersonalisering
     • Overdreven alkoholdrikking
     • Medisinmisbruk
     • Paranoia
     • Vrangforestilling
     • Familie problemer

   Nedenfor er en liste over mulige bivirkninger med oppladbare, men ikke med ikke-oppladbare nevrostimulatorer for DBS ved OCD:

   • En varmefølelse over nevrostimulatoren under opplading
   • Lokal hudirritasjon over nevrostimulatoren under eller etter opplading
   • Maskinvarefeil på laderen inkludert brudd på laderens fikseringsbelte.
   • Utilstrekkelig kvalitet på forbindelsen for energioverføring mellom den oppladbare nevrostimulatoren og laderen.
   • Batteriet til den oppladbare stimulatoren må alltid lades før det er helt tomt. Etter mer enn én episode med et helt tomt batteri kan ikke konstruktøren garantere ytterligere riktig funksjon av nevrostimulatoren eller utskifting innenfor det foreslåtte studiedesignet.

   En komité bestående av hovedetterforskerne vil avgjøre om en uønsket hendelse definitivt, sannsynligvis, muligens eller ikke er en uønsket hendelse på grunn av systemet for DBS for OCD. Alle forventede og uventede bivirkninger vil bli notert og publisert.

   BIOSTATISTIKK OG DATAANALYSE

   Sammenkoblede statistiske tester for kontinuerlige data (A, f, PW, antall konsultasjoner,) og for ordinære data (Y-BOCS, GAF, HAM-A, HAM-D, BDI) før og etter implantasjon, samt beskrivende statistikk for kontinuerlige data (antall oppladingsøkter, antall batteristatuskontroller, batterilevetid, foretrukket stimulatortype ved utskifting), vil bli brukt. Det utføres ingen effektberegning.

   ETIKK

   Godkjenning av UZ/KU Leuvens etiske komité, som arbeider etter ICH-GCP-prinsippene, vil bli bedt om. Alle data vil bli samlet inn på en objektiv, forsiktig og presis måte.

   All risiko holdes så lav som mulig med en grundig implantasjonsprosedyre og en nøye klinisk evaluering før og etter implantasjon. Det er helt frivillig å delta i studien.