Skuteczność terapii manualnej u pacjentów z szumami usznymi i zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego.

1. - WSTĘP

   Szum w uszach jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych objawów powodujących większą niepełnosprawność u pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi (TMD).

   Według różnych badań częstość występowania waha się między 19-69%, przy czym stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2:1 i jest wyższy w uprzemysłowionych krajach zachodnich. Częste współwystępowanie problemów stawu skroniowo-żuchwowego z szumami usznymi doprowadziło do wysunięcia wniosku o istnienie związku między tymi dwiema jednostkami klinicznymi. Jednak mechanizm łączący TMD i ten objaw otologiczny jest nieznany.

   Niniejsze badanie postuluje związek oparty na anatomicznym związku między stawem skroniowo-żuchwowym a uchem wewnętrznym. Więzadła kości ucha wewnętrznego znajdują się blisko więzadeł skroniowo-żuchwowych, więc ruchy kłykcia żuchwy mogą na nie wpływać. Więzadła dyskowate (DML) i więzadło krzyżowe przednie (AML) można uznać za więzadła wewnętrzne stawu skroniowo-żuchwowego.

   Ukrwienie TMJ zależy od tętnicy bębenkowej i usznej, aw jej unerwienie zaangażowane są gałęzie nerwowe żwacza, skrzydłowego bocznego i skroniowego/wewnętrznego, mięśnie kluczowe dla ruchów kłykciowych (otwieranie i zamykanie ust oraz ruchy boczne).

   Hipotezą potwierdzającą związek między stawem skroniowo-żuchwowym a szumami usznymi jest to, że wymuszone ruchy kłykcia żuchwy powodują rozciąganie więzadeł i napięcie mięśni, co jest przyczyną problemów otologicznych, takich jak szum w uszach.

   Szumy uszne definiuje się jako percepcję dźwięku, który nie występuje w otoczeniu. Jest często opisywany jako „buczenie, piknięcie, hałas”. Większość konserwatywnych metod leczenia szumów usznych koncentruje się na leczeniu farmakologicznym (zwłaszcza lekami przeciwdepresyjnymi), leczeniu poznawczo-behawioralnym, laseroterapii o niskiej mocy, akupunkturze, stymulacji magnetycznej czaszki, muzykoterapii i technologiach redukcji dźwięków otoczenia. Istnieją jednak kontrowersyjne dowody na skuteczność tych technik, biorąc pod uwagę heterogeniczność protokołów i zmiennych odpowiedzi.

   Jest rozumiana jako patologia stawu skroniowo-żuchwowego, czyli organiczne lub czynnościowe jednostki chorobowe wpływające na zależność układu żwawkowo-żuchwowego. Obejmują one dużą liczbę zaburzeń, nie tylko urazowych, nowotworowych, autoimmunologicznych czy infekcyjnych, ale także wynikających z dysfunkcyjnych zmian jego struktury wewnętrznej, zarówno mięśniowej, jak i stawowej.

   Zaburzenia TMJ o podłożu dysfunkcji mięśniowo-powięziowej lub stawowej to takie, których źródłem są zaburzenia mięśniowo-powięziowe lub stawowe z przyczyn mechanicznych. Ból mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, opisany przez Travell i Simons, odpowiada niezapalnej regionalnej patologii mięśni, która może wystąpić w każdym mięśniu poprzecznie prążkowanym ciała. Jego główną cechą jest obecność nadwrażliwego obszaru zwanego punktem spustowym, który jest obecny w wyczuwalnym naprężonym paśmie tkanki mięśniowej i ma zdolność kierowania bólu do odległych obszarów. Dysfunkcja stawu jest definiowana jako taka, w której występuje nieprawidłowa relacja między krążkiem stawowym a kłykciem, dołem i wyniosłością stawu skroniowo-żuchwowego.

   W przypadku stawu skroniowo-żuchwowego zastosowano wiele zabiegów o różnym stopniu dowodów: zapobieganie złym nawykom i parafunkcjom; napinać/rozluźniać mięśnie i ćwiczenia umysłowe; ciepło/zimno w obszarach bólu lub przykurczu; fizjoterapia; psychoterapia; techniki biofeedbacku z procedurami autorelaksacji; szyny spoczynkowe, rozładowanie mięśni lub odzyskanie; przezskórna elektryczna stymulacja nerwów i ultradźwięki oraz leczenie farmakologiczne: NLPZ, przeciwbólowe, przeciwlękowe, nasenne, zwiotczające mięśnie i przeciwdepresyjne.

   W większości przypadków fizjoterapia pacjentów z STM koncentruje się na leczeniu i masażu mięśniowo-powięziowym, a obecnie na terapii manualnej (kontrola bólu i poprawa ruchomości stawów). Wszystko to, zwykle w połączeniu z szynami lub płytkami zgryzowymi (w celu opanowania bólu, bruksizmu i poprawy zgryzu), chociaż istnieje niewiele dowodów przemawiających za ich stosowaniem.

   W odniesieniu do terapii mięśniowo-powięziowej, masażu stosowanego na mięśnie żucia, protokołów terapii manualnej na staw skroniowo-żuchwowy oraz technik mobilizacji i manipulacji górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, istnieje szeroki i udowodniony dowód na poprawę występującą w zakresie bólu, próg bólu przy otwieraniu i ucisku u pacjentów z TMD; chociaż systematyczne przeglądy wszystkich technik terapii manualnej przedstawiają kontrowersyjne dowody, biorąc pod uwagę heterogeniczność badań.

   W dokonanym przeglądzie piśmiennictwa nie odnaleziono publikacji zawierającej propozycję lub protokół leczenia stawu skroniowo-żuchwowego, których głównymi celami byłyby kontrola natężenia bólu stawu skroniowo-żuchwowego oraz zmniejszenie niesprawności powodowanej przez szumy uszne.

   Tylko w jednym odnalezionym badaniu zaproponowano leczenie mające na celu zmniejszenie natężenia bólu skroniowo-żuchwowego i poprawę niepełnosprawności spowodowanej szumami usznymi poprzez zastosowanie szyny zgryzowej, bez stosowania terapii manualnej i ćwiczeń.

   Celem niniejszej pracy jest przedstawienie propozycji leczenia za pomocą terapii manualnej i ćwiczeń mających na celu zmniejszenie niepełnosprawności spowodowanej szumami usznymi oraz nasilenia bólu i niesprawności spowodowanej TMD.

2. - UZASADNIENIE

   Szum w uszach jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych objawów powodujących większą niepełnosprawność u pacjentów z dysfunkcją skroniowo-żuchwową (TMD).

   Częstotliwość, z jaką współistnieją problemy stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) i szumów usznych, skłoniła do wysunięcia wniosku o istnienie związku między tymi dwiema jednostkami klinicznymi.

   Niniejsze badanie postuluje możliwy związek rozwijając hipotezę anatomiczno-patofizjologiczną opartą na związku między TMJ a uchem wewnętrznym, proponując leczenie stosowane w stawie skroniowo-żuchwowym w celu złagodzenia bólu TMJ i szumu w uszach.

3. - HIPOTEZA I CELE

Hipoteza:

Dodanie określonych technik terapii manualnej (TM) w ramach multimodalnego leczenia fizjoterapeutycznego jest skuteczniejsze w łagodzeniu bólu TMJ i niepełnosprawności, która powoduje szum w uszach, niż izolowane zastosowanie leczenia multimodalnego.

Cele:

Ogólny:

Ocena skuteczności dodania specyficznej terapii manualnej do fizjoterapii multimodalnej u pacjentów z szumami usznymi i dysfunkcjami stawowymi pochodzenia mięśniowo-powięziowego.

Konkretny:

1. Ocena skuteczności dodania specyficznej terapii manualnej do fizjoterapii multimodalnej u pacjentów z szumami usznymi i TMD w zmniejszaniu natężenia bólu i niesprawności spowodowanej TMD.
2. Ocena skuteczności dodania specyficznej terapii manualnej do fizjoterapii multimodalnej u pacjentów z szumami usznymi i TMD w zmniejszaniu natężenia szumów usznych i niepełnosprawności spowodowanej szumami usznymi.
3. Ocena skuteczności dodania specyficznej terapii manualnej do fizjoterapii multimodalnej u pacjentów z szumami usznymi i skroniowo-żuchwowymi w zwiększaniu zakresu ruchu stawu skroniowo-żuchwowego.
4. Ocena skuteczności dodania specyficznej terapii manualnej do fizjoterapii multimodalnej u pacjentów z szumami usznymi i TMD w bolesnym wzniesieniu poprzez ucisk mięśni żwaczy, skroniowych i skrzydłowych bocznych.
5. Ocena skuteczności dodania specyficznej terapii manualnej do fizjoterapii multimodalnej u pacjentów z szumami usznymi i TMD na jakość życia, poziom lęku/depresji i stan zdrowia.

4. METODOLOGIA

Rodzaj badania: randomizowane i kontrolowane badanie pilotażowe, wieloośrodkowe, zaślepiona randomizacja, ocena pacjenta i analiza danych. Same właściwości lecznicze zapobiegają ich ślepej aplikacji.

Lokalizacja: 3 prywatne gabinety specjalistycznej fizjoterapii w TMD. Osoby badane: 56 pacjentów z dysfunkcją skroniowo-żuchwową i szumami usznymi.

Pacjent otrzyma sześć sesji leczenia, dwie sesje w pierwszym tygodniu i cotygodniową sesję, aby zakończyć interwencję. Całkowity czas trwania interwencji wynosi jeden miesiąc. Przed rozpoczęciem badania wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o podpisanie świadomej zgody.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu programu SPSS 22.0 (oprogramowanie statystyczne IBM). Średnia i odchylenie standardowe zmiennych ilościowych zostaną obliczone do analizy opisowej próby, jeśli rozkład normalny.

Do analizy porównawczej, opracowanej zgodnie z zamiarem leczenia:

1. Należy przeprowadzić ANOVA dla testu z powtarzanymi pomiarami, aby ocenić interakcję między poziomami czynnika międzyosobniczego (leczenie) a wewnątrzobiektowym (główne zmienne odpowiedź w czasie), który należy zinterpretować, jeśli jest istotny.
2. Aby potwierdzić, czy ten efekt interakcji jest znaczący, dokonane zostaną porównania parami poziomów czynników międzyosobniczych (leczenie) dla każdego poziomu głównych zmiennych odpowiedzi w czasie przy użyciu metody Bonferroniego.

Ograniczenia badania - Maskowanie: Charakter zastosowanych zabiegów uniemożliwia maskowanie terapeutów i pacjentów. Ograniczenie to jest nieodłącznie związane z rodzajem ocenianego leczenia i wspólne z innymi formami leczenia o podobnych cechach, w których terapeuta nieuchronnie powinien znać rodzaj stosowanego leczenia. Ograniczenie to nie zmienia jednak faktu, że kontrolowane badania kliniczne prowadzone nad tymi technologiami mają wyższą jakość metodologiczną. Zatem w tym badaniu randomizacja pacjentów będzie zaślepiona, przydział losowej sekwencji, ocena ewolucji pacjentów i analiza wyników.