Efficacia della terapia manuale nei pazienti con tinnito e disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare.

1. - INTRODUZIONE

   L'acufene è uno dei sintomi più diffusi che causa più disabilità nei pazienti con disturbo temporomandibolare (TMD).

   Secondo vari studi, l'incidenza varia tra il 19-69%, con un rapporto di 2:1 tra donne e uomini, essendo più alta nei paesi industrializzati occidentali. La frequente congiunzione tra problemi di ATM e tinnito ha portato a proporre l'esistenza di un legame tra queste due entità cliniche. Tuttavia, il meccanismo che collega TMD e questo sintomo otologico è sconosciuto.

   Il presente studio postula un'associazione basata sulla relazione anatomica tra l'ATM e l'orecchio interno. I legamenti delle ossa dell'orecchio interno sono vicini ai legamenti dell'ATM, quindi i movimenti del condilo mandibolare possono influenzarli. I legamenti discomalleari (LMA) e il legamento del martello anteriore (LMA) possono essere considerati legamenti intrinseci dell'ATM.

   L'irrorazione sanguigna dell'ATM dipende dalle arterie timpanica e auricolare, e nelle sue innervazioni sono coinvolti rami nervosi del massetere, pterigoideo laterale e temporale/interno, muscoli chiave per i movimenti condilari (apertura e chiusura della bocca e movimenti laterali).

   L'ipotesi a sostegno del legame tra l'ATM e l'acufene è che i movimenti forzati del condilo mandibolare producano uno stiramento dei legamenti e una tensione muscolare, essendo la causa di problemi otologici come l'acufene.

   L'acufene è definito come la percezione di un suono che non esiste nell'ambiente. Viene spesso descritto come "un ronzio, un bip, un rumore". La maggior parte dei trattamenti conservativi per l'acufene si sono concentrati su trattamenti farmacologici (in particolare antidepressivi), trattamenti cognitivo-comportamentali, terapie laser mediche a bassa intensità, agopuntura, stimolazione magnetica cranica, musicoterapia e tecnologie di riduzione dei suoni ambientali. Tuttavia, vi sono prove controverse sull'efficacia di queste tecniche data l'eterogeneità dei protocolli e delle variabili di risposta.

   Si intendono per patologia dell'ATM quelle entità nosologiche organiche o funzionali che interessano i rapporti del sistema cranio-mandibolare. Comprendono un gran numero di disturbi, non solo traumatici, neoplastici, autoimmuni o infettivi, ma anche quelli derivanti da alterazioni disfunzionali della sua struttura interna, sia muscolare che articolare.

   I disturbi dell'ATM con origine di disfunzione miofasciale o articolare sono quelli la cui origine è nei disturbi muscolari miofasciali o nelle articolazioni per cause meccaniche. Il dolore dei punti trigger miofasciali, descritto da Travell e Simons, corrisponde a una patologia muscolare regionale non infiammatoria che può verificarsi in qualsiasi muscolo striato del corpo. La sua caratteristica principale è la presenza di un'area ipersensibile chiamata trigger point, che è presente in una fascia tesa palpabile di tessuto muscolare e ha la capacità di riferire il dolore ad aree distanti. La disfunzione articolare è definita come quella in cui si verifica una relazione anormale tra il disco articolare e il condilo, la fossa e l'eminenza dell'ATM.

   Molti trattamenti sono stati applicati all'ATM con vari gradi di evidenza: la prevenzione delle cattive abitudini e delle parafunzioni; contrarre/rilassare muscoli ed esercizi mentali; caldo/freddo nelle zone dolorose o contratturate; fisioterapia; psicoterapia; tecniche di biofeedback con procedure di autorilassamento; stecche a riposo, scarica o ripresa muscolare; stimolazione nervosa elettrica transcutanea ed ultrasuoni e trattamento farmacologico: FANS, analgesici, ansiolitici, ipnotici, miorilassanti e antidepressivi.

   Nella maggior parte dei casi, la fisioterapia nei pazienti con TMD si concentra sul trattamento miofasciale e sul massaggio e, attualmente, sulla terapia manuale (per il controllo del dolore e il miglioramento del movimento articolare). Tutto questo, solitamente combinato con stecche o placche per morsi (per il controllo del dolore, il bruxismo e il miglioramento dell'occlusione), sebbene ci siano poche prove a sostegno del loro utilizzo.

   In relazione alla terapia miofasciale, al massaggio applicato sui muscoli masticatori, ai protocolli di terapia manuale sull'ATM, nonché alle tecniche di mobilizzazione e manipolazione del rachide cervicale superiore, esiste un'ampia e comprovata evidenza del miglioramento che si verifica nel dolore, soglia del dolore in apertura e in pressione nei pazienti con TMD; sebbene le revisioni sistematiche su tutte le tecniche di terapia manuale presentino un'evidenza controversa, data l'eterogeneità degli studi.

   Nella revisione della letteratura effettuata, non è stato trovato alcun documento che emette una proposta o un protocollo di trattamento dell'ATM che presenti tra i suoi obiettivi principali il controllo dell'intensità del dolore dell'ATM e la diminuzione della disabilità che l'acufene produce.

   Solo uno studio trovato propone un trattamento per ridurre l'intensità del dolore dell'ATM e per migliorare la disabilità che l'acufene produce utilizzando una stecca da morso, senza eseguire una terapia di intervento manuale ed esercizi.

   Lo scopo del presente studio è quello di sollevare una proposta di trattamento con terapia manuale ed esercizio fisico che mira a ridurre la disabilità causata dall'acufene e l'intensità del dolore e della disabilità causata dal TMD.

2. - GIUSTIFICAZIONE

   L'acufene è uno dei sintomi più diffusi che causa più disabilità nei pazienti con disfunzione temporomandibolare (TMD).

   La frequenza con cui concorrono i problemi dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) e degli acufeni, ha portato a proporre l'esistenza di un'associazione tra queste due entità cliniche.

   Il presente studio postula il possibile collegamento sviluppando un'ipotesi anatomo-patofisiologica basata sulla relazione tra ATM e orecchio interno, proponendo un trattamento applicato all'articolazione temporo-mandibolare per migliorare il dolore dell'ATM e l'acufene.

3. - IPOTESI E OBIETTIVI

Ipotesi:

L'aggiunta di specifiche tecniche di terapia manuale (TM) all'interno di un trattamento fisioterapico multimodale è più efficace nel migliorare il dolore e la disabilità dell'ATM che causa l'acufene rispetto all'applicazione isolata del trattamento multimodale.

Obiettivi:

Generale:

Valutare l'efficacia dell'aggiunta di una terapia manuale specifica a una terapia fisica multimodale in pazienti con tinnito e TMD con origine miofasciale o disfunzione articolare.

Specifica:

1. Valutare l'efficacia dell'aggiunta di una terapia manuale specifica a una terapia fisica multimodale in pazienti con tinnito e TMD nel ridurre l'intensità del dolore e la disabilità causata da TMD.
2. Valutare l'efficacia dell'aggiunta di una terapia manuale specifica a una terapia fisica multimodale in pazienti con acufene e TMD nel ridurre l'intensità dell'acufene e la disabilità causata dall'acufene.
3. Valutare l'efficacia dell'aggiunta di una terapia manuale specifica a una terapia fisica multimodale in pazienti con tinnito e TMD nell'aumentare l'ampiezza di movimento dell'ATM.
4. Valutare l'efficacia dell'aggiunta di una terapia manuale specifica a una terapia fisica multimodale in pazienti con acufene e TMD nell'aumento doloroso esercitando pressione sui muscoli pterigoidei masseteri, temporali e laterali.
5. Valutare l'efficacia dell'aggiunta di una terapia manuale specifica a una terapia fisica multimodale in pazienti con acufene e TMD nella qualità della vita, livello di ansia/depressione e salute.

4. METODOLOGIA

Tipo di studio: studio pilota randomizzato e controllato, multicentrico, randomizzazione in cieco, valutazione del paziente e analisi dei dati. Le stesse caratteristiche del trattamento ne impediscono l'applicazione in cieco.

Ubicazione: 3 sale di consultazione private di fisioterapia specializzata in TMD. Soggetti dello studio: 56 pazienti con disfunzione temporomandibolare e tinnito.

Il paziente riceverà sei sessioni di trattamento, due sessioni nella prima settimana e una sessione settimanale per completare l'intervento. La durata complessiva dell'intervento sarà di un mese. Prima di iniziare lo studio, a tutti i pazienti verrà chiesto di firmare un consenso informato.

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il programma SPSS 22.0 (software statistico IBM). La media e la deviazione standard delle variabili quantitative saranno calcolate per l'analisi descrittiva del campione se distribuito normalmente.

Per l'analisi comparativa, sviluppata secondo l'intenzione di trattare:

1. Dovrebbe essere eseguito un test ANOVA per misura ripetuta per valutare l'interazione tra livelli di fattore inter-soggetto (trattamento) e intra-soggetto (variabili principali risposta nel tempo) da interpretare nel caso sia significativo.
2. Per confermare se questo effetto di interazione è significativo, saranno effettuati confronti a coppie dei livelli dei fattori inter-soggetti (trattamento) per ciascun livello delle principali variabili di risposta nel tempo utilizzando il metodo di Bonferroni.

Limiti dello studio - Mascheramento: la natura dei trattamenti applicati impedisce di mascherare terapisti e pazienti. Questa limitazione è inerente al tipo di trattamento valutato e comune ad altre forme di trattamento con caratteristiche simili, in cui il terapeuta dovrebbe inevitabilmente conoscere il tipo di trattamento che viene applicato. Tuttavia, questa limitazione non impedisce che le sperimentazioni cliniche controllate effettuate su queste tecnologie siano di qualità metodologica superiore. Pertanto, in questo studio, la randomizzazione dei pazienti sarà in cieco, l'assegnazione della sequenza casuale, la valutazione dell'evoluzione del paziente e l'analisi dei risultati.