Efetividade da Terapia Manual em Pacientes com Zumbido e Disfunção da Articulação Temporomandibular.

1. - INTRODUÇÃO

   O zumbido é um dos sintomas mais prevalentes e que causa mais incapacidade em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM).

   Segundo vários estudos, a incidência varia entre 19-69%, com uma proporção de 2:1 entre mulheres e homens, sendo maior nos países ocidentais industrializados. A frequente conjunção entre problemas de ATM e zumbido tem levado a propor a existência de uma ligação entre essas duas entidades clínicas. No entanto, o mecanismo que liga a DTM a esse sintoma otológico é desconhecido.

   O presente estudo postula uma associação baseada na relação anatômica entre a ATM e a orelha interna. Os ligamentos dos ossos da orelha interna estão próximos aos ligamentos da ATM, portanto os movimentos do côndilo mandibular podem influenciá-los. Os ligamentos discomallear (LMD) e o ligamento malear anterior (LMA) podem ser considerados como ligamentos intrínsecos da ATM.

   O suprimento sanguíneo da ATM depende das artérias timpânica e auricular, e em suas inervações estão envolvidos ramos nervosos do masseter, lateral e temporal/pterigóideo interno, músculos fundamentais para os movimentos condilares (abrir e fechar a boca e movimentos laterais).

   A hipótese que sustenta a ligação entre a ATM e o zumbido é que os movimentos forçados do côndilo mandibular produzem um estiramento dos ligamentos e tensão muscular, sendo a causa de problemas otológicos como o zumbido.

   O zumbido é definido como a percepção de um som que não existe no ambiente. Muitas vezes é descrito como "um zumbido, um bipe, um ruído". A maioria dos tratamentos conservadores para o zumbido concentra-se em tratamentos farmacológicos (particularmente antidepressivos), tratamentos cognitivo-comportamentais, terapias médicas com laser de baixa intensidade, acupuntura, estimulação magnética craniana, musicoterapia e tecnologias de redução de sons ambientais. No entanto, há evidências controversas sobre a eficácia dessas técnicas, dada a heterogeneidade dos protocolos e das variáveis ​​de resposta.

   Entende-se por patologia da ATM, aquelas entidades nosológicas orgânicas ou funcionais que afetam a relação do sistema craniomandibular. Abrangem um grande número de desordens, não só traumáticas, neoplásicas, autoimunes ou infecciosas, mas também aquelas decorrentes de alteração disfuncional de sua estrutura interna, tanto muscular quanto articular.

   Distúrbios da ATM com origem em disfunção miofascial ou articular são aqueles cuja origem está em distúrbios musculares miofasciais ou na articulação por causas mecânicas. A dor dos pontos-gatilho miofasciais, descrita por Travell e Simons, corresponde a uma patologia muscular regional não inflamatória que pode ocorrer em qualquer músculo estriado do corpo. Sua principal característica é a presença de uma área hipersensível denominada ponto-gatilho, que está presente em uma faixa tensa palpável de tecido muscular e tem a capacidade de referir a dor a áreas distantes. A disfunção articular é definida como aquela em que ocorre uma relação anormal entre o disco articular e o côndilo, a fossa e a eminência da ATM.

   Muitos tratamentos têm sido aplicados à ATM com diferentes graus de evidência: a prevenção de maus hábitos e parafunções; contrair/relaxar músculos e exercícios mentais; calor/frio nas áreas de dor ou contratura; fisioterapia; psicoterapia; técnicas de biofeedback com procedimentos de auto-relaxamento; talas de repouso, descarga ou recaptura muscular; estimulação elétrica nervosa transcutânea e ultrassom e tratamento medicamentoso: AINEs, analgésicos, ansiolíticos, hipnóticos, relaxantes musculares e antidepressivos.

   Na maioria dos casos, a fisioterapia em pacientes com DTM é focada no tratamento e massagem miofascial e, atualmente, na terapia manual (para controle da dor e melhora do movimento articular). Tudo isso, geralmente combinado com talas ou placas de mordida (para controle da dor, bruxismo e melhora da oclusão), embora haja pouca evidência que suporte seu uso.

   Em relação à terapia miofascial, massagem aplicada nos músculos mastigatórios, protocolos de terapia manual na ATM, bem como técnicas de mobilização e manipulação da coluna cervical superior, existe uma ampla e comprovada evidência da melhora ocorrendo na dor, boca máxima boca abertura e no limiar de dor à pressão em pacientes com DTM; embora revisões sistemáticas sobre todas as técnicas de terapia manual apresentem evidências controversas, dada a heterogeneidade dos estudos.

   Na revisão de literatura realizada, não foi encontrado nenhum trabalho que emita uma proposta ou protocolo de tratamento da ATM apresentando entre seus principais objetivos o controle da intensidade da dor na ATM e a diminuição da incapacidade que o zumbido produz.

   Apenas um estudo encontrado propõe um tratamento para reduzir a intensidade da dor na ATM e melhorar a incapacidade que o zumbido produz usando uma tala de mordida, sem realizar uma terapia de intervenção manual e exercícios.

   O objetivo do presente estudo é levantar uma proposta de tratamento com terapia manual e exercícios visando reduzir a incapacidade causada pelo zumbido e a intensidade da dor e incapacidade causada pela DTM.

2. - JUSTIFICAÇÃO

   O zumbido é um dos sintomas mais prevalentes e que causa mais incapacidade em pacientes com disfunção temporomandibular (DTM).

   A frequência com que ocorrem os problemas da articulação temporomandibular (ATM) e o zumbido, tem levado a propor a existência de uma associação entre estas duas entidades clínicas.

   O presente estudo postula a possível ligação desenvolvendo uma hipótese anatomofisiopatológica baseada na relação entre ATM e ouvido interno, propondo um tratamento aplicado à articulação temporomandibular para melhorar a dor e o zumbido na ATM.

3. - HIPÓTESE E OBJETIVOS

Hipótese:

A adição de técnicas específicas de terapia manual (MT) dentro de um tratamento de fisioterapia multimodal é mais eficaz na melhora da dor e incapacidade da ATM que causa o zumbido do que a aplicação isolada do tratamento multimodal.

Objetivos.

Em geral:

Avaliar a eficácia da adição de terapia manual específica a uma fisioterapia multimodal em pacientes com zumbido e DTM de origem miofascial ou disfunção articular.

Específico:

1. Avaliar a eficácia da adição de terapia manual específica a uma fisioterapia multimodal em pacientes com zumbido e DTM na redução da intensidade da dor e incapacidade causada pela DTM.
2. Avaliar a eficácia da adição de terapia manual específica a uma fisioterapia multimodal em pacientes com zumbido e DTM na redução da intensidade do zumbido e da incapacidade causada pelo zumbido.
3. Avaliar a eficácia da adição de terapia manual específica a uma fisioterapia multimodal em pacientes com zumbido e DTM no aumento da amplitude de movimento da ATM.
4. Avaliar a eficácia da adição de terapia manual específica a uma fisioterapia multimodal em pacientes com zumbido e DTM na ascensão dolorosa por meio de pressão nos músculos masseter, temporal e pterigóideo lateral.
5. Avaliar a eficácia da adição de terapia manual específica a uma fisioterapia multimodal em pacientes com zumbido e DTM na qualidade de vida, nível de ansiedade/depressão e saúde.

4. METODOLOGIA

Tipo de estudo: estudo piloto randomizado e controlado, multicêntrico, randomização cega, avaliação do paciente e análise de dados. As próprias características do tratamento impedem sua aplicação cega.

Local: 3 consultórios particulares de fisioterapia especializada em DTM. Sujeitos do estudo: 56 pacientes com disfunção temporomandibular e zumbido.

O paciente receberá seis sessões de tratamento, duas sessões na primeira semana e uma sessão semanal para completar a intervenção. A duração total da intervenção será de um mês. Antes de iniciar o estudo, todos os pacientes serão solicitados a assinar um termo de consentimento informado.

A análise estatística será realizada no programa SPSS 22.0 (software estatístico IBM). A média e o desvio padrão das variáveis ​​quantitativas serão calculados para análise descritiva da amostra se distribuída normalmente.

Para a análise comparativa, desenvolvida de acordo com a intenção de tratar:

1. Uma ANOVA para teste de medidas repetidas deve ser realizada para avaliar a interação entre os níveis do fator intersujeito (tratamento) e intrassujeito (resposta das variáveis ​​principais no tempo) a ser interpretada caso seja significativa.
2. Para confirmar se esse efeito de interação é significativo, serão feitas comparações pareadas dos níveis dos fatores intersujeitos (tratamento) para cada nível das principais variáveis ​​de resposta ao longo do tempo usando o método de Bonferroni.

Limitações do estudo - Mascaramento: A natureza dos tratamentos aplicados impede o mascaramento de terapeutas e pacientes. Esta limitação é inerente ao tipo de tratamento avaliado e comum a outras formas de tratamento com características semelhantes, em que o terapeuta deve inevitavelmente conhecer o tipo de tratamento que aplica. No entanto, essa limitação não impede que os ensaios clínicos controlados realizados com essas tecnologias sejam de maior qualidade metodológica. Assim, neste estudo, a randomização dos pacientes será cega, alocação da sequência aleatória, avaliação da evolução do paciente e análise dos resultados.