Účinnost manuální terapie u pacientů s tinnitem a poruchou temporomandibulárního kloubu.

1. - ÚVOD

   Tinnitus je jedním z nejčastějších příznaků, který způsobuje větší invaliditu u pacientů s temporomandibulární poruchou (TMD).

   Podle různých studií se incidence pohybuje mezi 19–69 %, přičemž poměr mezi ženami a muži je 2:1, vyšší v západních průmyslových zemích. Časté spojení mezi problémy TMJ a tinnitem vedlo k návrhu na existenci spojení mezi těmito dvěma klinickými entitami. Mechanismus spojující TMD a tento otologický symptom však není znám.

   Tato studie předpokládá asociaci založenou na anatomickém vztahu mezi TMK a vnitřním uchem. Vazy kůstek vnitřního ucha jsou blízko vazů TMK, takže je mohou ovlivnit pohyby mandibulárního kondylu. Discomallear ligamenta (DML) a anterior mallear ligament (AML) mohou být považovány za intrinsické vazy TMK.

   Krevní zásobení TMK závisí na bubínkové a aurikulární tepně a na jeho inervacích jsou zapojeny nervové větve žvýkacího svalu, laterální a temporální/vnitřní pterygoideum, klíčové svaly pro kondylární pohyby (otvírání a zavírání úst a laterální pohyby).

   Hypotéza podporující spojení mezi TMK a tinnitem spočívá v tom, že nucené pohyby mandibulárního kondylu způsobují natažení vazů a svalové napětí, což je příčinou otologických problémů, jako je tinnitus.

   Tinnitus je definován jako vnímání zvuku, který se v prostředí nevyskytuje. Často se popisuje jako „bzučení, pípnutí, hluk“. Většina konzervativních způsobů léčby tinnitu se soustředila na farmakologickou léčbu (zejména antidepresiva), kognitivně-behaviorální léčbu, lékařské nízkointenzivní laserové terapie, akupunkturu, lebeční magnetickou stimulaci, muzikoterapii a technologie redukce zvuků z okolního prostředí. Existují však kontroverzní důkazy o účinnosti těchto technik vzhledem k heterogenitě protokolů a proměnných odezvy.

   Je chápána jako patologie TMK, tedy organické nebo funkční nozologické entity ovlivňující vztah kraneomandibulárního systému. Zahrnují velké množství poruch, nejen traumatických, neoplastických, autoimunitních nebo infekčních, ale také těch, které vyplývají z dysfunkční změny jeho vnitřní struktury, jak svalů, tak kloubů.

   Poruchy TMK s myofasciálním nebo kloubním dysfunkčním původem jsou ty, jejichž původ je v myofasciálních svalových poruchách nebo v kloubu mechanickými příčinami. Bolest myofasciálních spouštěcích bodů, popsaná Travellem a Simonsem, odpovídá nezánětlivé regionální svalové patologii, která se může vyskytnout v jakémkoli příčně pruhovaném svalu těla. Jeho hlavním rysem je přítomnost hypersenzitivní oblasti zvané spouštěcí bod, která je přítomna v hmatatelném napjatém pruhu svalové tkáně a má schopnost přenést bolest do vzdálených oblastí. Kloubní dysfunkce je definována jako dysfunkce, při které dochází k abnormálnímu vztahu mezi kloubní ploténkou a kondylem, fossa a eminence TMK.

   Mnoho léčebných postupů bylo aplikováno na TMK s různým stupněm důkazů: prevence špatných návyků a parafunkcí; stahování/relaxace svalů a duševní cvičení; teplo/chlad v oblastech bolesti nebo kontraktury; fyzioterapie; psychoterapie; biofeedback techniky se seberelaxačními postupy; klidové dlahy, vybití nebo opětovné zachycení svalů; transkutánní elektrická nervová stimulace a ultrazvuková a medikamentózní léčba: NSAID, analgetika, anxiolytika, hypnotika, svalová relaxancia a antidepresiva.

   Fyzioterapie u pacientů s TMD je ve většině případů zaměřena na myofasciální léčbu a masáže a v současnosti na manuální terapii (pro kontrolu bolesti a zlepšení hybnosti kloubů). To vše, obvykle v kombinaci s dlahami nebo kousacími destičkami (pro kontrolu bolesti, bruxismu a zlepšení okluze), ačkoli existuje jen málo důkazů podporujících jejich použití.

   V souvislosti s myofasciální terapií, masáží aplikovanou na žvýkací svaly, protokoly manuální terapie TMK, ale i mobilizačními a manipulačními technikami horní krční páteře existuje široký a prokázaný důkaz o zlepšení u bolesti, v ústech maximálně v ústech otevírací a tlakový práh bolesti u pacientů s TMD; ačkoli systematické přehledy všech technik manuální terapie představují kontroverzní důkaz, vzhledem k heterogenitě studií.

   V provedeném literárním přehledu nebyla nalezena žádná práce vydávající návrh nebo léčebný protokol TMK, který by mezi své hlavní cíle představoval kontrolu intenzity bolesti TMK a snížení invalidity, kterou tinnitus vyvolává.

   Pouze jedna nalezená studie navrhuje léčbu ke snížení intenzity bolesti TMK a ke zlepšení postižení, které tinnitus způsobuje, pomocí kousací dlahy, bez provádění manuální intervenční terapie a cvičení.

   Cílem této studie je podat návrh léčby manuální terapií a cvičením s cílem snížit postižení způsobené tinnitem a intenzitu bolesti a postižení způsobené TMD.

2. - ODŮVODNĚNÍ

   Tinnitus je jedním z nejčastějších příznaků, který způsobuje větší invaliditu u pacientů s temporomandibulární dysfunkcí (TMD).

   Frekvence, s jakou se shodují problémy temporomandibulárního kloubu (TMJ) a tinnitu, vedla k návrhu na existenci spojení mezi těmito dvěma klinickými jednotkami.

   Tato studie předpokládá možnou souvislost rozvoje anatomicko-patofyziologické hypotézy založené na vztahu mezi TMK a vnitřním uchem a navrhuje léčbu aplikovanou na temporomandibulární kloub pro zlepšení bolesti TMK a tinnitu.

3. - HYPOTÉZA A CÍLE

Hypotéza:

Přidání specifických technik manuální terapie (TM) v rámci multimodální fyzioterapeutické léčby je účinnější pro zlepšení bolesti a postižení TMK, které způsobuje tinnitus, než izolovaná aplikace multimodální léčby.

Cíle:

Všeobecné:

Zhodnotit efektivitu přidání specifické manuální terapie k multimodální fyzikální terapii u pacientů s tinnitem a TMD s myofasciálním původem nebo kloubní dysfunkcí.

Charakteristický:

1. Zhodnoťte účinnost přidání specifické manuální terapie k multimodální fyzikální terapii u pacientů s tinnitem a TMD při snižování intenzity bolesti a invalidity způsobené TMD.
2. Zhodnotit účinnost přidání specifické manuální terapie k multimodální fyzikální terapii u pacientů s tinnitem a TMD při snižování intenzity tinnitu a invalidity způsobené tinnitem.
3. Zhodnoťte účinnost přidání specifické manuální terapie k multimodální fyzikální terapii u pacientů s tinnitem a TMD při zvýšení rozsahu pohybu TMK.
4. Zhodnoťte efektivitu přidání specifické manuální terapie k multimodální fyzikální terapii u pacientů s tinnitem a TMD při bolestivém vzestupu tlakem na žvýkací, temporální a laterální m. pterygoideus.
5. Zhodnotit účinnost přidání specifické manuální terapie k multimodální fyzikální terapii u pacientů s tinnitem a TMD v kvalitě života, úrovni úzkosti/deprese a zdraví.

4. METODIKA

Typ studie: randomizovaná a kontrolovaná pilotní studie, multicentrická, zaslepená randomizace, hodnocení pacienta a analýza dat. Samotné léčebné vlastnosti brání jejich slepé aplikaci.

Umístění: 3 privátní ordinace specializované fyzioterapie v TMD. Studijní subjekty: 56 pacientů s temporomandibulární dysfunkcí a tinnitem.

Pacient absolvuje šest léčebných sezení, dvě sezení v prvním týdnu a jedno týdenní sezení k dokončení intervence. Celková doba trvání zásahu je jeden měsíc. Před zahájením studie budou všichni pacienti požádáni, aby podepsali informovaný souhlas.

Statistická analýza bude provedena pomocí programu SPSS 22.0 (statistický software IBM). Průměr a směrodatná odchylka kvantitativních proměnných budou vypočteny pro deskriptivní analýzu vzorku, pokud je normálně rozdělen.

Pro srovnávací analýzu vyvinutou podle záměru léčit:

1. Měla by být provedena ANOVA pro test s opakovaným měřením, aby se vyhodnotila interakce mezi úrovněmi intersubjektového faktoru (léčba) a intrasubjektem (odpověď hlavních proměnných v čase), která má být interpretována v případě, že je významná.
2. Aby se potvrdilo, zda je tento interakční účinek významný, provedou se párová srovnání úrovní faktoru mezi subjekty (léčba) pro každou úroveň hlavních proměnných odezvy v průběhu času pomocí Bonferroniho metody.

Omezení studie - Maskování: Povaha aplikované léčby brání maskování terapeutů a pacientů. Toto omezení je vlastní typu hodnocené léčby a je běžné u jiných forem léčby s podobnými charakteristikami, u kterých by terapeut měl nevyhnutelně znát typ léčby, která je aplikována. Toto omezení však nebrání tomu, aby kontrolované klinické studie prováděné na těchto technologiích byly metodicky kvalitnější. V této studii tedy bude randomizace pacientů zaslepena, přidělení náhodné sekvence, posouzení vývoje pacienta a analýza výsledků.