Trimodal Therapy Plus Atezolizumab w naciekającym mięśnie raku pęcherza moczowego

Kryteria przyjęcia

• 18 lat lub więcej
• Rozpoznanie histologiczne raka urotelialnego pęcherza moczowego. Dozwolone różnicowanie ogniskowe inne niż histologia drobnokomórkowa.
• Stopień zaawansowania T2-T4a N0M0 (AJCC-TNM wersja 6) na podstawie przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT), obrazowania CT, +/- badanie oburęczne w znieczuleniu (EUA).
• Tomografia komputerowa klatki piersiowej/brzucha/miednicy w ciągu 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia, nie wykazująca obecności przerzutów.
• Próba pełnego TURBT w ciągu 56 dni (8 tygodni) przed rozpoczęciem chemioradioterapii. Jeśli TURBT wykonano > 8 tygodni temu, ale niedawna cystoskopia nie wykazała choroby resztkowej, powtórne TURBT nie jest konieczne.
• Oczekiwana długość życia powyżej 6 miesięcy
• Stan sprawności ECOG 2 lub lepszy
• Inny pierwotny nowotwór jest dozwolony tylko wtedy, gdy był leczony z zamiarem wyleczenia przez co najmniej 3 lata przed włączeniem do badania bez oznak nawrotu lub jeśli nieleczony rak jest klinicznie powolny (np. rak prostaty o niższym ryzyku).
• Odpowiednia rezerwa hematologiczna: Liczba płytek krwi ≥ 150 000/ul, WBC ≥ 4000/ul. Niedokrwistość zostanie wyrównana do minimalnego poziomu hemoglobiny 100 g/l za pomocą transfuzji krwinek czerwonych, jeśli to konieczne.
• Odpowiednia czynność wątroby ze stężeniem bilirubiny ≤ 1,5 ULN[27] i SGOT/SGPT < 1,5 x górna granica normy
• Pacjentów należy uznać za zdolnych do tolerowania ogólnoustrojowego chemosensybilizatora w połączeniu z IMRT miednicy za obopólną zgodą uczestniczącego onkologa zajmującego się radioterapią i onkologa medycznego.
• Zdolny i chętny do wyrażenia pisemnej świadomej zgody.

Kryteria wyłączenia

• Wcześniejsze leczenie ogólnoustrojowe innych nowotworów urotelialnych. Chemioterapia neoadjuwantowa może być uważana za element terapii trimodalnej i jest dozwolona. Powierzchowne leczenie pęcherza, w tym BCG i mitomycyna C, jest dozwolone, jeśli zostanie zakończone 6 tygodni przed terapią.
• Nadwrażliwość na gemcytabinę lub którykolwiek składnik preparatu lub składnik pojemnika.
• Przed RT do miednicy
• Leczenie jakimkolwiek innym lekiem badanym lub udział w innym badaniu klinicznym o intencji terapeutycznej w ciągu 28 dni lub pięciu okresów półtrwania leku, w zależności od tego, który z tych okresów jest dłuższy, przed włączeniem
• Nowotwory złośliwe inne niż rak urotelialny w ciągu 5 lat przed cyklem 1, dzień 1:

Pacjenci z miejscowym rakiem gruczołu krokowego o niższym ryzyku (określonym jako stopień zaawansowania ≤T2b, wynik w skali Gleasona ≤ 7 i PSA w momencie rozpoznania raka gruczołu krokowego ≤ 20 ng/ml [jeśli zmierzono]) leczeni po radykalnej prostatektomii i bez nawrotu antygenu specyficznego dla gruczołu krokowego (PSA) są odpowiedni.

Kwalifikują się pacjenci z rakiem prostaty o niższym ryzyku (określonym jako stopień zaawansowania T1/T2a, punktacja Gleasona ≤ 7 i PSA ≤ 10 ng/ml), którzy nie byli wcześniej leczeni i są poddawani aktywnemu nadzorowi.

Pacjenci z nowotworami złośliwymi o znikomym ryzyku przerzutów lub zgonu (np. ryzyko przerzutów lub zgonu <5% po 5 latach) kwalifikują się pod warunkiem, że spełniają wszystkie poniższe kryteria:

Nowotwór złośliwy leczony z oczekiwanym wyleczeniem (taki jak odpowiednio leczony rak szyjki macicy in situ, rak podstawnokomórkowy lub płaskonabłonkowy skóry lub rak przewodowy piersi in situ leczony chirurgicznie z zamiarem wyleczenia) Brak dowodów na nawrót lub przerzuty w badaniach obrazowych i wszelkie specyficzne dla choroby markery nowotworowe

• Istniejące wcześniej schorzenia wykluczające leczenie (np. wcześniejsza historia działań niepożądanych pochodzenia immunologicznego, zapalenie płuc, zapalenie jelita grubego itp.)
• Historia ciężkich reakcji alergicznych, anafilaktycznych lub innych reakcji nadwrażliwości na chimeryczne lub humanizowane przeciwciała lub białka fuzyjne
• Znana nadwrażliwość na biofarmaceutyki wytwarzane w komórkach jajnika chomika chińskiego lub na którykolwiek składnik preparatu atezolizumabu
• Choroba autoimmunologiczna w wywiadzie, w tym między innymi myasthenia gravis, zapalenie mięśni, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zapalna jelit, zakrzepica naczyń związana z zespołem antyfosfolipidowym, ziarniniakowatość Wegenera, zespół Sjögrena, zespół Guillaina-Barrégo, stwardnienie rozsiane, zapalenie naczyń lub zapalenie kłębuszków nerkowych. Pacjenci z niedoczynnością tarczycy o podłożu autoimmunologicznym w wywiadzie, przyjmujący stałą dawkę hormonu zastępczego tarczycy, mogą kwalifikować się do tego badania. Pacjenci z kontrolowaną cukrzycą typu I, otrzymujący stałą dawkę insuliny, mogą kwalifikować się do tego badania.
• Aktywna gruźlica
• Matki w ciąży lub karmiące piersią. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować antykoncepcję podczas leczenia i przez 5 miesięcy po przyjęciu ostatniej dawki atezolizumabu. Dopuszczalne metody to: doustne środki antykoncepcyjne, implanty hormonalne, plastry hormonalne, IDU, diafragma ze środkami plemnikobójczymi, peleryna szyjna ze środkiem plemnikobójczym i prezerwatywa ze środkiem plemnikobójczym.
• Otrzymał wcześniejszą terapię białkiem 1 przeciwdziałającym zaprogramowanej śmierci komórkowej (anty-PD-1), anty-PD-L1, ligandem 2 przeciwdziałającym programowanej śmierci komórkowej (anty-PD-L2), anty-CD137 (ligand 4-1BB należący do rodziny receptorów czynnika martwicy nowotworów [TNFR]) lub przeciwciało przeciw antygenowi 4 związanemu z cytotoksycznymi limfocytami T (anty-CTLA-4) (w tym ipilimumab lub jakiekolwiek inne przeciwciało lub lek swoiście ukierunkowany na komórki T -ścieżki stymulacji lub punktów kontrolnych).
• Leczenie ogólnoustrojowymi kortykosteroidami lub innymi ogólnoustrojowymi lekami immunosupresyjnymi (w tym między innymi prednizonem, deksametazonem, cyklofosfamidem, azatiopryną, metotreksatem, talidomidem i czynnikami martwicy nowotworu [anty-TNF]) w ciągu 2 tygodni przed cyklem 1, dzień 1 lub przewidywane zapotrzebowanie na ogólnoustrojowe leki immunosupresyjne podczas badania
• Aktywna choroba autoimmunologiczna, która wymagała leczenia ogólnoustrojowego w ciągu ostatnich 2 lat
• Otrzymali lub otrzymają żywą szczepionkę w ciągu 4 tygodni przed pierwszą dawką badanego leku. Szczepienie przeciw grypie powinno być wykonywane wyłącznie w sezonie zachorowań na grypę (w przybliżeniu od października do maja na półkuli północnej i w przybliżeniu od kwietnia do września na półkuli południowej). Pacjenci muszą wyrazić zgodę na nieotrzymywanie żywej, atenuowanej szczepionki przeciw grypie (np. FluMist®) w ciągu 28 dni przed randomizacją, w trakcie leczenia lub w ciągu 5 miesięcy po ostatniej dawce atezolizumabu (dla pacjentów zrandomizowanych do grupy otrzymującej atezolizumab)
• Historia idiopatycznego zwłóknienia płuc, organizującego się zapalenia płuc (np. zarostowego zapalenia oskrzelików), polekowego zapalenia płuc, idiopatycznego zapalenia płuc lub dowodów aktywnego zapalenia płuc w przesiewowym tomografii komputerowej klatki piersiowej. Dozwolona jest historia popromiennego zapalenia płuc w polu napromieniania (zwłóknienie).
• Albumina w surowicy < 2,5 g/dl
• Aktywna infekcja wymagająca dożylnego leczenia ogólnoustrojowego
• Otrzymanie terapeutycznych antybiotyków doustnych lub dożylnych w ciągu 2 tygodni przed cyklem 1, dzień 1. Pacjenci otrzymujący profilaktycznie antybiotyki (np. w celu zapobiegania zakażeniu dróg moczowych lub w celu zapobiegania zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) kwalifikują się.
• Poważna choroba sercowo-naczyniowa, taka jak choroba serca według New York Heart Association (klasa II lub wyższa), zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy, niestabilne zaburzenia rytmu serca lub niestabilna dławica piersiowa. Pacjenci z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, zastoinową niewydolnością serca niespełniającą powyższych kryteriów lub frakcją wyrzutową lewej komory < 50% muszą stosować stabilny schemat leczenia, zoptymalizowany w opinii lekarza prowadzącego, w razie potrzeby po konsultacji z kardiologiem.
• Poważny zabieg chirurgiczny inny niż w celu postawienia diagnozy w ciągu 28 dni przed cyklem 1, dzień 1 lub przewidywanie konieczności przeprowadzenia dużego zabiegu chirurgicznego w trakcie badania
• Wcześniejszy allogeniczny przeszczep komórek macierzystych lub narządu miąższowego
• Jakakolwiek inna choroba, dysfunkcja metaboliczna, wynik badania fizykalnego lub laboratoryjnego dający uzasadnione podejrzenie choroby lub stanu, który stanowi przeciwwskazanie do stosowania badanego leku lub który może wpłynąć na interpretację wyników lub narazić pacjenta na wysokie ryzyko powikłań leczenia
• Ma znaną historię ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) (przeciwciała HIV 1/2)
• Pacjenci z aktywnym wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV)
• Nie chce lub nie może podpisać formularza zgody