Terapia trimodal más atezolizumab en el cáncer de vejiga con invasión muscular

Criterios de inclusión

• 18 años o más
• Diagnóstico histológico del carcinoma urotelial de vejiga. La diferenciación focal permitió otra histología de células pequeñas.
• Estadio T2-T4a N0M0 (AJCC-TNM versión 6) basado en resección transuretral de tumor vesical (TURBT), imágenes por TC, +/- examen bimanual bajo anestesia (EUA).
• Tomografía computarizada de tórax/abdomen/pelvis dentro de las 8 semanas posteriores al inicio de los tratamientos, que no muestra evidencia de enfermedad metastásica.
• Intento de TURBT completo dentro de los 56 días (8 semanas) antes del inicio de la quimiorradiación. Si la TURBT se realizó hace > 8 semanas pero una cistoscopia reciente no muestra enfermedad residual, entonces no es necesario repetir la TURBT.
• Esperanza de vida mayor a 6 meses
• Estado funcional ECOG de 2 o mejor
• Solo se permite otro cáncer primario si se trata con intención curativa al menos 3 años antes de la inscripción sin evidencia de recurrencia o si el cáncer no tratado es clínicamente indolente (p. ej., cáncer de próstata de menor riesgo).
• Reserva hematológica adecuada: Recuento de plaquetas ≥ 150.000/ul, WBC ≥ 4000/ul. La anemia se corregirá a un mínimo de hemoglobina de 100 g/L con transfusiones de glóbulos rojos, si es necesario.
• Función hepática adecuada con una bilirrubina ≤ 1,5 ULN[27] y SGOT/SGPT < 1,5 X el límite superior normal
• Se debe considerar que los pacientes pueden tolerar el quimiosensibilizador sistémico combinado con IMRT pélvica mediante el acuerdo conjunto del oncólogo radioterápico y el oncólogo médico participantes.
• Capaz y dispuesto a dar su consentimiento informado por escrito.

Criterio de exclusión

• Terapia sistémica previa para otros tumores uroteliales. La quimioterapia neoadyuvante puede considerarse un componente de la terapia trimodal y está permitida. Se permiten tratamientos superficiales de la vejiga que incluyen BCG y mitomicina C si se completan 6 semanas antes de la terapia.
• Hipersensible a la gemcitabina o a cualquier ingrediente de la formulación o componente del envase.
• RT previa a la pelvis
• Tratamiento con cualquier otro agente en investigación o participación en otro ensayo clínico con intención terapéutica dentro de los 28 días o cinco vidas medias del fármaco, lo que sea más largo, antes de la inscripción
• Neoplasias malignas distintas del cáncer urotelial dentro de los 5 años anteriores al ciclo 1, día 1:

Los pacientes con cáncer de próstata de menor riesgo localizado (definido como estadio ≤T2b, puntaje de Gleason ≤ 7 y PSA en el momento del diagnóstico de cáncer de próstata ≤ 20 ng/mL [si se mide]) tratados con prostatectomía radical y sin recurrencia del antígeno prostático específico (PSA) son elegible.

Son elegibles los pacientes con cáncer de próstata de menor riesgo (definido como estadio T1/T2a, puntaje de Gleason ≤ 7 y PSA ≤ 10 ng/mL) que no hayan recibido tratamiento previo y estén bajo vigilancia activa.

Los pacientes con neoplasias malignas con un riesgo insignificante de metástasis o muerte (p. ej., riesgo de metástasis o muerte <5 % a los 5 años) son elegibles siempre que cumplan con todos los siguientes criterios:

Neoplasia maligna tratada con intención curativa esperada (como carcinoma in situ de cuello uterino tratado adecuadamente, cáncer de piel de células basales o de células escamosas, o carcinoma ductal in situ de mama tratado quirúrgicamente con intención curativa) Sin evidencia de recurrencia o metástasis en las imágenes de seguimiento y cualquier marcador tumoral específico de la enfermedad

• Condiciones médicas preexistentes que impiden el tratamiento (p. historia previa de reacciones adversas relacionadas con el sistema inmunitario, neumonitis, colitis, etc.)
• Antecedentes de reacciones alérgicas, anafilácticas u otras reacciones de hipersensibilidad graves a anticuerpos quiméricos o humanizados o proteínas de fusión
• Hipersensibilidad conocida a los productos biofarmacéuticos producidos en células de ovario de hámster chino o cualquier componente de la formulación de atezolizumab
• Antecedentes de enfermedades autoinmunes, que incluyen, entre otras, miastenia gravis, miositis, hepatitis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, trombosis vascular asociada con el síndrome antifosfolípido, granulomatosis de Wegener, síndrome de Sjögren, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Guillain-Barré, múltiples esclerosis, vasculitis o glomerulonefritis. Los pacientes con antecedentes de hipotiroidismo autoinmune que reciben una dosis estable de hormona de reemplazo tiroidea pueden ser elegibles para este estudio. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I controlada con un régimen de dosis estable de insulina pueden ser elegibles para este estudio.
• Tuberculosis activa
• Embarazadas o madres lactantes. Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos durante el tratamiento y durante los 5 meses posteriores a la última dosis de atezolizumab. Los métodos aceptables son: anticonceptivos orales, implantes hormonales, parches hormonales, UDI, diafragma con espermicidas, capa cervical con espermicida y condón con espermicida.
• Recibió terapia previa con una proteína de muerte celular antiprogramada 1 (anti-PD-1), anti-PD-L1, ligando de muerte celular antiprogramada 2 (anti-PD-L2), anti-CD137 (ligando 4-1BB , miembro de la familia del receptor del factor de necrosis tumoral [TNFR]), o anticuerpo anti-antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos (anti-CTLA-4) (incluido ipilimumab o cualquier otro anticuerpo o fármaco dirigido específicamente a los linfocitos T co -vías de estimulación o punto de control).
• Tratamiento con corticosteroides sistémicos u otros medicamentos inmunosupresores sistémicos (incluidos, entre otros, prednisona, dexametasona, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, talidomida y agentes anti-factor de necrosis tumoral [anti-TNF]) dentro de las 2 semanas previas al ciclo 1, día 1 , o requerimiento anticipado de medicamentos inmunosupresores sistémicos durante el ensayo
• Enfermedad autoinmune activa que ha requerido tratamiento sistémico en los últimos 2 años
• Recibió o recibirá una vacuna viva dentro de las 4 semanas anteriores a la primera dosis del fármaco del estudio. La vacunación contra la influenza debe administrarse únicamente durante la temporada de influenza (aproximadamente de octubre a mayo en el hemisferio norte y aproximadamente de abril a septiembre en el hemisferio sur). Los pacientes deben aceptar no recibir la vacuna contra la influenza viva atenuada (p. ej., FluMist®) dentro de los 28 días anteriores a la aleatorización, durante el tratamiento o dentro de los 5 meses posteriores a la última dosis de atezolizumab (para pacientes aleatorizados a atezolizumab)
• Antecedentes de fibrosis pulmonar idiopática, neumonía organizada (p. ej., bronquiolitis obliterante), neumonitis inducida por fármacos, neumonitis idiopática o evidencia de neumonitis activa en una tomografía computarizada de tórax de detección Se permite el historial de neumonitis por radiación en el campo de radiación (fibrosis).
• Albúmina sérica < 2,5 g/dL
• Infección activa que requiere tratamiento sistémico intravenoso
• Recepción de antibióticos orales o intravenosos terapéuticos dentro de las 2 semanas previas al Ciclo 1, Día 1. Los pacientes que reciben antibióticos profilácticos (p. ej., para la prevención de una infección del tracto urinario o para prevenir la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) son elegibles.
• Enfermedad cardiovascular significativa, como enfermedad cardíaca de la New York Heart Association (clase II o mayor), infarto de miocardio en los 3 meses anteriores, arritmias inestables o angina inestable. Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias conocida, insuficiencia cardíaca congestiva que no cumpla con los criterios anteriores o fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50% deben estar en un régimen médico estable que esté optimizado en opinión del médico tratante, en consulta con un cardiólogo si corresponde.
• Procedimiento de cirugía mayor que no sea para diagnóstico dentro de los 28 días anteriores al Ciclo 1, Día 1 o anticipación de la necesidad de un procedimiento de cirugía mayor durante el curso del estudio
• Trasplante alogénico previo de células madre u órgano sólido
• Cualquier otra enfermedad, disfunción metabólica, hallazgo de examen físico o hallazgo de laboratorio clínico que dé sospecha razonable de una enfermedad o afección que contraindique el uso de un fármaco en investigación o que pueda afectar la interpretación de los resultados o hacer que el paciente corra un alto riesgo de complicaciones del tratamiento.
• Tiene antecedentes conocidos de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (anticuerpos VIH 1/2)
• Pacientes con virus de la hepatitis B (VHB) o virus de la hepatitis C (VHC) activos
• No quiere o no puede firmar un formulario de consentimiento