Odpowiedź na ustekinumab w leczeniu łuszczycopodobnych zmian skórnych wywołanych przez anty-tnf (STRAUSS)

Badacze będą prospektywnie włączać pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CD) lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC), u których rozwinęły się łuszczycopodobne zmiany skórne (w tym wyprysk łuszczycopodobny, łuszczyca jelitowa, łuszczyca odwrócona i krostkowa) w trakcie leczenia anty-TNF i oporne na co najmniej 12 tygodni. terapii miejscowej. Ponieważ nie są dostępne żadne systemy punktacji do opisania (nasilenia) zmian skórnych wywołanych anty-TNF, zmiany będą obserwowane w różnych punktach czasowych przy użyciu 3 różnych metod. Po pierwsze Dermatology Life Quality Index (DLQI), który jest wystandaryzowanym kwestionariuszem stosowanym w rutynowej praktyce klinicznej do oceny wpływu każdego rodzaju zmiany skórnej na jakość życia pacjenta. Następnie globalna wizualna skala analogowa (VAS) do wypełnienia przez biegłego dermatologa w oparciu o ogólny wygląd zmian skórnych, a na koniec globalna ocena lekarska (PGA) zaprojektowana przez samego lekarza. Ogólna ocena przez lekarza paradoksalnych zmian skórnych będzie opierać się na:

• Liczba dotkniętych obszarów ciała: 1 region (1 punkt), 2 lub 3 regiony (2 punkty) i więcej niż 3 regiony (3 punkty). 8 regionów, które należy wziąć pod uwagę to: skóra głowy, twarz, obie pachy, pachwiny, narządy płciowe (w tym łonowe i krocze), tułów (przód i tył + szyja i kołnierz), ramiona (w tym dłonie), nogi (w tym stopy)
• Lokalizacja zmian skórnych: twarz (1 pkt), dłoń podeszwowa (1 pkt), narządy płciowe (1 pkt), zginanie (1 pkt)
• Dotknięta powierzchnia ciała >10% (3 punkty)
• Obecność swędzenia (1 punkt)
• Bolesna zmiana skórna (1 punkt)
• Czy zmiana jest mokra, w tym nadżerki, krosty i maceracja (2 pkt.) czy sucha (0 pkt.)?
• Czy zmiana jest nadkażona? Tak (1 punkt) lub Nie (0 punktów)

Badacze planują objąć 20 pacjentów, a mianowicie pierwszych 10 pacjentów, którzy zostaną przestawieni na ustekinumab (UST, n=10, dostępne tylko dla pacjentów z CD) i pierwszych 10 pacjentów, którzy zostaną przestawieni na terapię antyintegryną (VDZ, n=10). Ta ostatnia posłuży jako grupa kontrolna do oceny, czy rozpoczęcie przyjmowania ustekinumabu lub odstawienie anty-TNF prowadzi do poprawy zmian. Pacjenci będą przyjmowani za pośrednictwem naszej przychodni lub jednostki infuzyjnej. Decyzja o rozpoczęciu leczenia ustekinumabem lub wedolizumabem będzie oparta na rutynowej praktyce klinicznej i nie będzie miała na nią wpływu to badanie.

Podczas pierwszej oceny (moment zmiany leczenia) zostanie wykonane pobranie krwi (EDTA, surowica, gen PAX), obliczona kliniczna aktywność CD lub UC na podstawie wyniku zgłaszanego przez pacjenta (PRO2) i wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (CDAI) ) lub wynik Mayo, a pacjent zostanie poproszony o wypełnienie kwestionariusza DLQI. Następnie pacjent zostanie skierowany do jednego z dwóch certyfikowanych dermatologów. Ten ostatni udokumentuje zmiany skórne, zrobi zdjęcia wszystkich zmian, przedstawi diagnozę kliniczną i wykona dwie biopsje punktowe skóry dotkniętej chorobą i skóry nienaruszonej w widoku przeciwstronnym. Dermatolog wypełni również ww. VAS i PGA.

Pacjenci, u których zmieniono leczenie na ustekinumab, otrzymają standardową indukcję dożylnym ustekinumabem w dawce 6 mg/kg mc., a następnie podskórnie ustekinumabem w dawce 90 mg co 8 tygodni. Pacjenci, u których zmieniono leczenie na wedolizumab, otrzymają standardową indukcję wedolizumabem w dawce 300 mg dożylnie w tygodniach 0, 2, 6, 10, 14, a następnie co 8 tygodni.

Pacjenci zostaną poddani ponownej ocenie po 6-8 i 14-16 tygodniach od zmiany leczenia. W 6-8 tygodniu pacjenci zostaną poddani ponownej ocenie klinicznej (w tym PRO2, CDAI/Mayo i DLQI) i serologicznej (próbki krwi) przez jednego z naszych trzech specjalistów od nieswoistych zapaleń jelit (IBD), a wszystkie zmiany zostaną ponownie sfotografowane. W 14-16 tygodniu nastąpi ponowna ocena przez gastroenterologa oraz dermatologa. Obejmie to również nową biopsję skóry, ale tylko w pierwotnym miejscu zmian skórnych (nie w nienaruszonym polu widzenia przeciwstronnego) (por. schemat badania). Odpowiedź dermatologiczna zostanie zdefiniowana jako spadek VAS o co najmniej 50%.

Wszystkie próbki krwi zostaną przeanalizowane w laboratorium Translational Research in GastroIntestinal Disorders (TARGID) na Katolickim Uniwersytecie w Leuven. Jedna z wyjściowych biopsji skóry zostanie przesłana do badania histologicznego przez certyfikowanego patologa (prof. dr. van den Oord) w celu uzyskania prawidłowego rozpoznania histologicznego zmiany. Wszystkie pozostałe biopsje będą przechowywane w TARGID-lab, Katolickim Uniwersytecie w Leuven i będą wykorzystywane do przeprowadzania analiz transkryptomicznych i proteomicznych (patrz dalej).

Po pierwsze, wszyscy włączeni pacjenci zostaną scharakteryzowani genetycznie przy użyciu Infinium Global Screening Array (GSA, Illumina). W zakresie analiz badacze będą współpracować z Departamentem Genetyki Złożonej i Genomiki Core Leuven. Następnie dla wszystkich osób zostanie obliczona ważona ocena ryzyka poligenetycznego. Wykonując ważoną ocenę ryzyka, zostanie wzięta pod uwagę wielkość efektu i częstotliwość populacji uwzględnionych wariantów genetycznych. Te ostatnie zostaną zaczerpnięte z już opublikowanych badań asocjacyjnych obejmujących cały genom. Wykorzystanie GSA umożliwi również badaczom znalezienie nowego allelu. Po trzecie, porównanie ekspresji białka między różnymi grupami pacjentów zostanie porównane przy użyciu probówek z surowicą. Biomarkery białkowe w surowicy będą porównywane przy użyciu panelu immunologicznego (OLINK Proteomics). Panel ten jest wysokowydajnym, multipleksowym testem immunologicznym umożliwiającym jednoczesną analizę 92 biomarkerów białkowych w 96 próbkach. Białka zostaną przeanalizowane po przeprowadzeniu kontroli jakości i wykluczeniu markerów z >75% brakującymi danymi. Do walidacji znalezionych biomarkerów zostanie wykorzystana platforma Mesoscale (Meso Scale Diagnostics). Ponadto porównane zostaną różnice w ekspresji genów we krwi oraz w biopsjach skóry. Do analiz krwi wykorzystane zostaną probówki PAX z biobanku badaczy. Do ekstrakcji RNA z probówek PAX zostanie użyty zestaw PAXgene Blood RNA Kit (Qiagen). Do ekstrakcji RNA z biopsji skóry zostanie użyty zestaw AllPrep DNA/RNA Mini Kit (Qiagen). Po ekstrakcji RNA sekwencjonowanie pojedynczego końca nowej generacji zostanie przeprowadzone we współpracy z głównym ośrodkiem Genomics w Leuven. Wykorzystana zostanie platforma wysokiego sekwencjonowania (4000NGS) firmy Ilumina. Na podstawie tego badania sprawdzającego koncepcję zostanie opracowany bardziej ograniczony panel markerów i oceniony w kohorcie potwierdzającej.

Wiadomo, że TNF, interferon typu I (IFN) i interleukina-17 (IL-17) odgrywają ważną rolę w rozwoju paradoksalnych łuszczycopodobnych zmian skórnych z nadprodukcją IFN jako główną siłą napędową.(14, 33) Jednak wzajemne oddziaływanie między IL-17 a IFN nie jest jasne. Ponadto nadal nie wiadomo, które komórki odpornościowe są aktywowane przez IFN i przez które cytokiny. Aby pomóc rozwiązać te pytania, biopsje skóry zostaną wykorzystane do dalszego zbadania interakcji między IFN a innymi cytokinami (IL-17, IL-22 i IL-23) oraz komórkami (wrodzonymi komórkami limfoidalnymi, ILC3) u pacjentów leczonych anty-TNF oraz jak zmienia się ta zależność po zmianie leczenia na terapię anty-IL12/23 lub wedolizumabem.