Odpověď na ustekinumab u anti-tnf indukovaných psoriasiformních kožních lézí (STRAUSS)

Vyšetřovatelé budou prospektivně zahrnovat pacienty s Crohnovou chorobou (CD) nebo ulcerózní kolitidou (UC), u kterých se vyvinou psoriasiformní kožní léze (včetně psoriaziformního ekzému, psoriasis guttata, psoriasis inversa a pustulózy) na terapii anti-TNF a refrakterní po dobu nejméně 12 týdnů lokální terapie. Protože nejsou k dispozici žádné skórovací systémy pro popis (závažnosti) anti-TNF indukovaných kožních lézí, budou léze sledovány v různých časových bodech pomocí 3 různých metod. Za prvé Dermatology Life Quality Index (DLQI), což je standardizovaný dotazník, který se používá v běžné klinické praxi k posouzení vlivu jakéhokoli typu kožní léze na kvalitu života pacienta. Dále globální vizuální analogová škála (VAS), kterou vyplní odborný dermatolog na základě celkového vzhledu kožních lézí, a nakonec vlastní globální hodnocení lékaře (PGA). Globální hodnocení paradoxních kožních lézí lékařem bude založeno na následujícím:

• Počet postižených oblastí těla: 1 oblast (1 bod), 2 nebo 3 oblasti (2 body) a více než 3 oblasti (3 body). 8 oblastí, které je třeba vzít v úvahu, jsou: pokožka hlavy, obličej, obě podpaží, třísla, genitál (včetně pubis a perinea), trup (přední a zadní + krk a límec), paže (včetně rukou), nohy (včetně chodidel)
• Lokalizace kožních lézí: obličej (1 bod), palmoplantární (1 bod), genitální (1 bod), flexurální (1 bod)
• Postižený povrch těla >10 % (3 body)
• Přítomnost svědění (1 bod)
• Bolestivá kožní léze (1 bod)
• Je léze mokrá včetně erozí, pustul a macerace (2 body) nebo suchá (0 bodů)?
• Je léze superinfikovaná? Ano (1 bod) nebo Ne (0 bodů)

Vyšetřovatelé plánují zahrnout 20 pacientů, konkrétně prvních 10 pacientů, kteří budou převedeni na ustekinumab (UST, n=10, dostupné pouze pro pacienty s CD) a prvních 10 pacientů, kteří budou převedeni na antiintegrinovou terapii (VDZ, n=10). Ta bude použita jako kontrolní skupina pro hodnocení, zda zahájení ustekinumabu nebo vysazení anti-TNF vede ke zlepšení lézí. Pacienti budou zařazeni prostřednictvím naší ambulance nebo infuzní jednotky. Rozhodnutí zahájit ustekinumab nebo vedolizumab bude založeno na rutinní klinické praxi a nebude ovlivněno touto studií.

Při prvním vyhodnocení (okamžik změny léčby) bude proveden odběr krve (EDTA, sérum, gen PAX), klinická aktivita CD nebo UC bude vypočtena pomocí výsledku hlášeného pacientem (PRO2) a indexu aktivity Crohnovy choroby (CDAI ) nebo Mayo skóre a pacient bude požádán o vyplnění DLQI. Dále bude pacient odeslán k jednomu ze dvou certifikovaných dermatologů. Ten zdokumentuje kožní léze, pořídí snímky všech lézí, stanoví klinickou diagnózu a provede dvě děrovací biopsie postižené kůže a nepostižené kůže na kontralaterální pohled. Dermatolog také vyplní výše uvedené VAS a PGA.

Pacienti převedení na ustekinumab dostanou standardní indukci intravenózním ustekinumabem v dávce 6 mg/kg, následovanou subkutánním ustekinumabem v dávce 90 mg každých 8 týdnů. Pacienti převedení na vedolizumab dostanou standardní indukci intravenózním vedolizumabem 300 mg v týdnech 0, 2, 6, 10, 14 a poté každých 8 týdnů.

Pacienti budou přehodnoceni 6-8 a 14-16 týdnů po změně léčby. V týdnu 6-8 budou pacienti klinicky (včetně PRO2, CDAI/Mayo a DLQI) a sérologicky (odběry krve) přehodnoceni jedním z našich tří specialistů na zánětlivá onemocnění střev (IBD) a všechny léze budou znovu vyfotografovány. Ve 14.-16. týdnu proběhne přehodnocení gastroenterologem i dermatologem. To bude také zahrnovat novou biopsii kůže, ale pouze na počátečním místě kožních lézí (nikoli na neovlivněném kontralaterálním pohledu) (srov. Studijní schéma). Dermatologická odpověď bude definována jako pokles VAS alespoň o 50 %.

Všechny krevní vzorky budou analyzovány v laboratoři Translational Research in GastroIntestinal Disorders (TARGID) Katolické univerzity v Lovani. Jedna ze základních kožních biopsií bude odeslána k histologickému vyšetření certifikovaným patologem (prof. Dr. van den Oord), abyste získali správnou histologickou diagnózu léze. Všechny ostatní biopsie budou uloženy v laboratoři TARGID na Katolické univerzitě v Leuvenu a budou použity k provádění transkriptomických a proteomických analýz (viz dále).

Nejprve budou všichni zahrnutí pacienti geneticky charakterizováni pomocí Infinium Global Screening Array (GSA, Illumina). Na analýzách budou řešitelé spolupracovat s Oddělením komplexní genetiky a genomiky Core Leuven. Dále bude pro všechny jedince vypočítáno vážené skóre polygenetického rizika. Provedením váženého rizikového skóre bude zohledněna velikost účinku a frekvence populace zahrnutých genetických variant. Ten bude převzat z již publikovaných celogenomových asociačních studií. Použití GSA také umožní vyšetřovatelům najít novou alelu. Za třetí, bude porovnána exprese proteinů mezi různými skupinami pacientů pomocí zkumavek se sérem. Proteinové biomarkery v séru budou porovnány pomocí imunologického panelu (OLINK Proteomics). Tento panel je vysoce výkonný, multiplexní imunotest umožňující analýzu 92 proteinových biomarkerů v 96 vzorcích současně. Proteiny budou analyzovány po kontrole kvality a vyloučení markerů s >75 % chybějících dat. K ověření nalezených biomarkerů bude použita platforma Mesoscale (Meso Scale Diagnostics). Kromě toho budou porovnány rozdíly v genové expresi v krvi a kožních biopsiích. Pro krevní analýzy budou použity zkumavky PAX z biobanky vyšetřovatelů. K extrakci RNA ze zkumavek PAX bude použita sada PAXgene Blood RNA Kit (Qiagen). Pro extrakci RNA z kožních biopsií bude použita sada AllPrep DNA/RNA Mini Kit (Qiagen). Po extrakci RNA bude ve spolupráci s centrem Genomics v Leuvenu provedeno jednokoncové sekvenování nové generace. Použita bude platforma vysokého sekvenování (4000NGS) od společnosti Ilumina. Na základě tohoto důkazu koncepční studie bude vyvinut omezenější panel markerů a vyhodnocen v potvrzovací kohortě.

Je známo, že TNF, interferon typu I (IFN) a interleukin-17 (IL-17) hrají důležitou roli při vzniku paradoxních psoriasiformních kožních lézí, přičemž hlavní hnací silou je nadprodukce IFN.(14, 33) Nicméně souhra mezi IL-17 a IFN není jasná. Kromě toho, které imunitní buňky jsou aktivovány IFN a prostřednictvím kterých cytokinů, je stále neznámé. K vyřešení těchto otázek budou použity kožní biopsie k dalšímu zkoumání vzájemného působení mezi IFN a jinými cytokiny (IL-17, IL-22 a IL-23) a buňkami (vrozené lymfoidní buňky, ILC3) u pacientů léčených anti-TNF a jak se tato souhra změní, když se léčba změní na anti-IL12/23 terapii nebo vedolizumab.