Risposta a Ustekinumab per lesioni cutanee psoriasiformi indotte da anti-tnf (STRAUSS)

Gli investigatori includeranno in modo prospettico pazienti con malattia di Crohn (CD) o colite ulcerosa (UC), che sviluppano lesioni cutanee psoriasiformi (inclusi eczema psoriasiforme, psoriasi guttata, psoriasi inversa e pustolosi) in terapia con anti-TNF e refrattarie ad almeno 12 settimane della terapia topica. Poiché non sono disponibili sistemi di punteggio per descrivere (la gravità delle) lesioni cutanee indotte da anti-TNF, le lesioni saranno seguite in momenti diversi utilizzando 3 diversi metodi. Innanzitutto, il Dermatology Life Quality Index (DLQI), che è un questionario standardizzato utilizzato nella pratica clinica di routine per valutare l'impatto di qualsiasi tipo di lesione cutanea sulla qualità della vita del paziente. Successivamente una scala analogica visiva globale (VAS) che deve essere compilata dal dermatologo esperto in base all'aspetto generale delle lesioni cutanee, e infine una valutazione globale del medico (PGA) auto-progettata. La valutazione globale da parte del medico delle lesioni cutanee paradosse si baserà su quanto segue:

• Numero di regioni del corpo interessate: 1 regione (1 punto), 2 o 3 regioni (2 punti) e più di 3 regioni (3 punti). Le 8 regioni da considerare sono: cuoio capelluto, viso, entrambe le ascelle, inguine, genitali (compresi pube e perineo), tronco (fronte e schiena + collo e collo), braccia (comprese le mani), gambe (compresi i piedi)
• Localizzazione delle lesioni cutanee: viso (1 punto), palmoplantare (1 punto), genitale (1 punto), flessione (1 punto)
• Superficie corporea interessata >10% (3 punti)
• Presenza di prurito (1 punto)
• Lesione cutanea dolorosa (1 punto)
• La lesione è umida, incluse erosioni, pustole e macerazione (2 punti) o secca (0 punti)?
• La lesione è superinfetta? Sì (1 punto) o No (0 punti)

I ricercatori prevedono di includere 20 pazienti, vale a dire i primi 10 pazienti che passeranno a ustekinumab (UST, n=10, disponibile solo per i pazienti con CD) e i primi 10 pazienti che passeranno alla terapia anti-integrina (VDZ, n=10). Quest'ultimo sarà utilizzato come gruppo di controllo per valutare se l'inizio di ustekinumab o l'interruzione dell'anti-TNF porti a un miglioramento delle lesioni. I pazienti saranno inclusi attraverso la nostra clinica ambulatoriale o unità di infusione. La decisione di iniziare ustekinumab o vedolizumab si baserà sulla pratica clinica di routine e non sarà influenzata da questo studio.

Alla prima valutazione (momento del cambio di trattamento), verrà eseguito un prelievo di sangue (EDTA, siero, gene PAX), l'attività clinica CD o UC sarà calcolata utilizzando l'esito riportato dal paziente (PRO2) e l'indice di attività della malattia di Crohn (CDAI ) o punteggio Mayo e al paziente verrà chiesto di compilare un DLQI. Successivamente, il paziente verrà inviato a uno dei due dermatologi certificati dal consiglio. Quest'ultimo documenterà le lesioni cutanee, fotograferà tutte le lesioni, indicherà la diagnosi clinica ed eseguirà due biopsie della pelle interessata e della pelle sana alla vista controlaterale. Il dermatologo compilerà anche i suddetti VAS e PGA.

I pazienti passati a ustekinumab riceveranno un'induzione standard con ustekinumab per via endovenosa 6 mg/kg, seguito da ustekinumab per via sottocutanea 90 mg ogni 8 settimane. I pazienti passati a vedolizumab riceveranno l'induzione standard con vedolizumab 300 mg per via endovenosa alle settimane 0, 2, 6, 10, 14 e successivamente ogni 8 settimane.

I pazienti saranno rivalutati 6-8 e 14-16 settimane dopo il cambio di trattamento. Alla settimana 6-8, i pazienti saranno rivalutati clinicamente (inclusi PRO2, CDAI/Mayo e DLQI) e sierologicamente (campioni di sangue) da uno dei nostri tre specialisti in malattie infiammatorie intestinali (IBD) e tutte le lesioni saranno nuovamente fotografate. Alla settimana 14-16, avrà luogo la rivalutazione da parte di un gastroenterologo e di un dermatologo. Ciò includerà anche una nuova biopsia cutanea, ma solo nel sito iniziale delle lesioni cutanee (non nella vista controlaterale inalterata) (cfr. Diagramma di studio). La risposta dermatologica sarà definita come un calo della VAS di almeno il 50%.

Tutti i campioni di sangue saranno analizzati presso il laboratorio di Translational Research in GastroIntestinal Disorders (TARGID), Catholic University Leuven. Una delle biopsie cutanee di base verrà inviata per l'esame istologico da parte di un patologo certificato (prof. dott. van den Oord) per ottenere una corretta diagnosi istologica della lesione. Tutte le altre biopsie saranno conservate nel TARGID-lab, Catholic University Leuven e saranno utilizzate per eseguire analisi trascrittomiche e proteomiche (vedi oltre).

Innanzitutto, tutti i pazienti inclusi saranno caratterizzati geneticamente utilizzando l'Infinium Global Screening Array (GSA, Illumina). Per le analisi i ricercatori collaboreranno con il Department of Complex Genetics and Genomics Core Leuven. Successivamente, verrà calcolato un punteggio di rischio poligenetico ponderato per tutti gli individui. Eseguendo un punteggio di rischio ponderato, verranno prese in considerazione la dimensione dell'effetto e la frequenza della popolazione delle varianti genetiche incluse. Quest'ultimo sarà tratto da studi di associazione sull'intero genoma già pubblicati. L'uso di GSA consentirà inoltre agli investigatori di trovare un nuovo allele. In terzo luogo, verrà confrontata l'espressione proteica tra i diversi gruppi di pazienti utilizzando provette di siero. I biomarcatori proteici nel siero saranno confrontati utilizzando il pannello di immunologia (OLINK Proteomics). Questo pannello è un test immunologico multiplex ad alta produttività che consente l'analisi simultanea di 92 biomarcatori proteici su 96 campioni. Le proteine ​​saranno analizzate dopo il controllo di qualità ed escludendo marcatori con >75% di dati mancanti. Per validare i biomarcatori trovati verrà utilizzata la piattaforma Mesoscale (Meso Scale Diagnostics). Inoltre, saranno confrontate le differenze nell'espressione genica nel sangue e nelle biopsie cutanee. Per le analisi del sangue verranno utilizzate le provette PAX della biobanca dei ricercatori. Per estrarre l'RNA dalle provette PAX verrà utilizzato il PAXgene Blood RNA Kit (Qiagen). Per l'estrazione dell'RNA da biopsie cutanee verrà utilizzato AllPrep DNA/RNA Mini Kit (Qiagen). Dopo l'estrazione dell'RNA, il sequenziamento single-end di nuova generazione sarà eseguito in collaborazione con la struttura principale di Genomics, Leuven. Verrà utilizzata la piattaforma ad alto sequenziamento (4000NGS) di Ilumina. Sulla base di questo studio di prova del concetto, verrà sviluppato un pannello più limitato di marcatori e valutato in una coorte di conferma.

È noto che il TNF, l'interferone di tipo I (IFN) e l'interleuchina-17 (IL-17) svolgono un ruolo importante nello sviluppo delle lesioni cutanee psoriasiformi paradossali con la sovrapproduzione di IFN come principale forza motrice.(14, 33) Tuttavia, l'interazione tra IL-17 e IFN non è chiara. Inoltre, non è ancora noto quali cellule immunitarie siano attivate dall'IFN e attraverso quali citochine. Per aiutare a risolvere queste domande, verranno utilizzate biopsie cutanee per esplorare ulteriormente l'interazione tra IFN e altre citochine (IL-17, IL-22 e IL-23) e cellule (cellule linfoidi innate, ILC3) in pazienti trattati con anti-TNF e come cambia questa interazione quando il trattamento viene cambiato in terapia anti-IL12/23 o vedolizumab.