Resposta ao Ustequinumabe para Lesões Psoriasiformes Induzidas por Anti-tnf (STRAUSS)

Os investigadores incluirão prospectivamente pacientes com doença de Crohn (DC) ou colite ulcerosa (UC), que desenvolvam lesões cutâneas psoriasiformes (incluindo eczema psoriasiforme, psoríase gutata, psoríase inversa e pustulose) sob terapia com anti-TNF e refratárias a pelo menos 12 semanas de terapia tópica. Uma vez que não há sistemas de pontuação disponíveis para descrever (a gravidade das) lesões cutâneas induzidas por anti-TNF, as lesões serão acompanhadas em diferentes momentos usando 3 métodos diferentes. Em primeiro lugar, o Dermatology Life Quality Index (DLQI), que é um questionário padronizado utilizado na rotina clínica para avaliar o impacto de qualquer tipo de lesão cutânea na qualidade de vida do paciente. Em seguida, uma escala visual analógica global (VAS) a ser preenchida pelo dermatologista especialista com base na aparência geral das lesões cutâneas e, finalmente, uma avaliação global autoconcebida pelo médico (PGA). A avaliação global do médico de lesões cutâneas paradoxais será baseada no seguinte:

• Número de regiões do corpo afetadas: 1 região (1 ponto), 2 ou 3 regiões (2 pontos) e mais de 3 regiões (3 pontos). As 8 regiões a serem consideradas são: couro cabeludo, face, ambas as axilas, virilhas, genitais (incluindo púbis e perineal), tronco (frente e costas + pescoço e colarinho), braços (incluindo mãos), pernas (incluindo pés)
• Localização das lesões de pele: face (1 ponto), palmoplantar (1 ponto), genital (1 ponto), flexural (1 ponto)
• Área de superfície corporal afetada >10% (3 pontos)
• Presença de coceira (1 ponto)
• Lesão cutânea dolorosa (1 ponto)
• A lesão é úmida incluindo erosões, pústulas e maceração (2 pontos) ou seca (0 pontos)?
• A lesão está superinfectada? Sim (1 ponto) ou Não (0 ponto)

Os investigadores planejam incluir 20 pacientes, ou seja, os primeiros 10 pacientes que mudarão para ustequinumabe (UST, n=10, disponível apenas para pacientes com DC) e os primeiros 10 pacientes que mudarão para terapia anti-integrina (VDZ, n=10). Este último será utilizado como grupo controle para avaliar se o início do ustequinumabe ou a suspensão do anti-TNF leva à melhora das lesões. Os pacientes serão incluídos através de nosso ambulatório ou unidade de infusão. A decisão de iniciar ustequinumabe ou vedolizumabe será baseada na prática clínica de rotina e não será influenciada por este estudo.

Na primeira avaliação (momento da mudança de tratamento), uma coleta de sangue (EDTA, soro, gene PAX) será realizada, a atividade clínica de CD ou UC será calculada usando o resultado relatado pelo paciente (PRO2) e o Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI ) ou pontuação de Mayo, e o paciente será solicitado a preencher um DLQI. Em seguida, o paciente será encaminhado a um dos dois dermatologistas certificados. Este último documentará as lesões de pele, tirará fotos de todas as lesões, estabelecerá o diagnóstico clínico e fará duas biópsias por punção da pele afetada e da pele não afetada na visão contralateral. O dermatologista também preencherá o VAS e o PGA mencionados acima.

Os pacientes que mudaram para ustequinumabe receberão indução padrão com ustequinumabe intravenoso 6mg/kg, seguido de ustequinumabe subcutâneo 90mg a cada 8 semanas. Os pacientes que mudaram para vedolizumabe receberão indução padrão com vedolizumabe 300mg intravenoso nas semanas 0, 2, 6, 10, 14 e a cada 8 semanas a partir de então.

Os pacientes serão reavaliados 6-8 e 14-16 semanas após a mudança de tratamento. Na semana 6-8, os pacientes serão clinicamente (incluindo PRO2, CDAI/Mayo e DLQI) e sorologicamente (amostras de sangue) reavaliados por um de nossos três especialistas em doença inflamatória intestinal (DII) e todas as lesões serão fotografadas novamente. Na semana 14-16, ocorrerá uma reavaliação por um gastroenterologista e um dermatologista. Isso também incluirá uma nova biópsia de pele, mas apenas no local inicial das lesões de pele (não na visão contralateral não afetada) (cfr. Diagrama de estudo). A resposta dermatológica será definida como uma queda na EVA de pelo menos 50%.

Todas as amostras de sangue serão analisadas no laboratório Translational Research in Gastrointestinal Disorders (TARGID), da Universidade Católica de Leuven. Uma das biópsias de pele de linha de base será enviada para exame histológico por um patologista certificado (prof. dr. van den Oord) para obter um diagnóstico histológico correto da lesão. Todas as outras biópsias serão armazenadas no TARGID-lab, Catholic University Leuven e serão usadas para realizar análises transcriptômicas e proteômicas (ver adiante).

Primeiro, todos os pacientes incluídos serão geneticamente caracterizados usando o Infinium Global Screening Array (GSA, Illumina). Para as análises, os pesquisadores colaborarão com o Departamento de Genética Complexa e Genômica Core Leuven. Em seguida, um escore de risco poligenético ponderado será calculado para todos os indivíduos. Ao realizar uma pontuação de risco ponderada, o tamanho do efeito e a frequência da população das variantes genéticas incluídas serão levados em consideração. O último será retirado de estudos de associação de genoma já publicados. O uso do GSA também permitirá que os investigadores encontrem novos alelos. Terceiro, comparar a expressão de proteínas entre os diferentes grupos de pacientes será comparada usando tubos de soro. Os biomarcadores de proteínas no soro serão comparados usando o painel de imunologia (OLINK Proteomics). Este painel é um imunoensaio multiplex de alto rendimento que permite a análise de 92 biomarcadores de proteínas em 96 amostras simultaneamente. As proteínas serão analisadas seguindo o controle de qualidade e excluindo marcadores com >75% de dados ausentes. Para validar os biomarcadores encontrados será utilizada a plataforma Mesoscale (Meso Scale Diagnostics). Além disso, serão comparadas diferenças na expressão gênica no sangue, bem como em biópsias de pele. Para as análises de sangue serão utilizados tubos PAX do biobanco dos investigadores. Para extrair o ARN dos tubos PAX, será utilizado o PAXgene Blood RNA Kit (Qiagen). Para a extração de RNA de biópsias de pele, será usado o AllPrep DNA/RNA Mini Kit (Qiagen). Após a extração do RNA, o sequenciamento single-end de próxima geração será realizado em colaboração com a instalação principal da Genomics, Leuven. Será utilizada a plataforma de alto sequenciamento (4000NGS) da Ilumina. Com base neste estudo de prova de conceito, um painel mais limitado de marcadores será desenvolvido e avaliado em uma coorte de confirmação.

Sabe-se que TNF, interferon tipo I (IFN) e interleucina-17 (IL-17) desempenham um papel importante no desenvolvimento de lesões cutâneas psoriasiformes paradoxais, sendo a superprodução de IFN a principal força motriz.(14, 33) No entanto, a interação entre IL-17 e IFN não é clara. Além disso, ainda não se sabe quais células imunes são ativadas pelo IFN e por meio de quais citocinas. Para ajudar a resolver essas questões, biópsias de pele serão usadas para explorar ainda mais a interação entre IFN e outras citocinas (IL-17, IL-22 e IL-23) e células (células linfóides inatas, ILC3) em pacientes tratados com anti-TNF e como essa interação muda quando o tratamento é alterado para terapia anti-IL12/23 ou vedolizumabe.