System szkolenia i sprzężenia zwrotnego pomiaru: terapia rodzinna i CBT (MTFS-FT-CBT)

Odkrywanie i rozpowszechnianie skutecznych metod poprawy jakości dostępnych usług leczenia problemów eksternalizacyjnych młodzieży jest pilnym priorytetem zdrowia publicznego. Pomimo silnego nacisku legislacyjnego i politycznego na jakość opieki, widocznego w ustawie CHIP Reauthorization Act z 2009 r. i Affordable Care Act z 2010 r., obszerne raporty podkreślają trwałą „przepaść jakościową” między leczeniem behawioralnym udowodnionym w kontrolowanych badaniach a tymi powszechnie praktykowanymi w zwykłej opiece . Luka jakościowa jest bardzo widoczna w przypadku problemów eksternalizacyjnych młodzieży (AEP), które obejmują poważne problemy z zachowaniem, przestępczość i nadużywanie substancji. AEP są najczęstszymi problemami behawioralnymi nastolatków w opiece specjalistycznej, co wynika z wysokiego wskaźnika rozpowszechnienia: wskaźnik rozpowszechnienia zaburzeń zachowania wynosi 9,5% w ciągu całego życia, a 19% nastolatków zgłasza używanie nielegalnych narkotyków w ciągu ostatniego roku, a 7% spełnia kryteria zaburzenia psychicznego. Jednak standardowa jakość leczenia w przypadku AEP jest uważana za przeciętną lub nieodpowiednią ze względu na wiele czynników, na czele z brakiem lub skromną jakością usług opartych na dowodach, niewystarczającym szkoleniem usługodawców i niewielkim monitorowaniem jakości.

Dwa podejścia do leczenia behawioralnego są głównymi kandydatami do podniesienia jakości usług leczenia AEP. Zarówno terapia rodzinna (FT), jak i terapia poznawczo-behawioralna (CBT) mają doskonałe dowody skuteczności AEP zarówno w badaniach, jak iw środowisku. Każdy ma silne wsparcie w leczeniu poważnych problemów z zachowaniem, przestępczości i używania substancji, a każdy ma kilka wersji manualnych, które okazały się skuteczne w całym zakresie AEP. Ze względu na tę obszerną bazę dowodową dostawcy kliniczni i płatnicy są zachęcani do stosowania tych metod w rutynowej opiece: oba są obecnie zatwierdzone do leczenia AEP przez federalne i prywatne plany ubezpieczeniowe oraz przez agencje regulacyjne, które zarządzają licencjonowanymi dostawcami leczenia. Warto zauważyć, że terapeuci podają, że oba podejścia są wysoko cenione w codziennej praktyce.

Zgodnie z konsensusem, najskuteczniejszą drogą do poprawy jakości usług w zakresie zdrowia psychicznego jest zwiększenie przyjmowania i dostarczania interwencji opartych na dowodach (EBI) w zwykłej opiece. Istnieje jednak zastrzeżenie: aby EBI były skuteczne w sytuacjach pierwszej linii, muszą być dostarczane z wystarczającą wiernością zasadom i procedurom podejść, które reprezentują. Pozostaje to najtrudniejszym wyzwaniem, dla którego pilnie potrzebne są innowacyjne rozwiązania. Jeśli chodzi o AEP, kontrolowane badania wykazały, że duża wierność metodom FT i CBT przewiduje lepsze wyniki klienta zarówno w badaniach skuteczności, jak i efektywności. Jednak w tej chwili ani FT, ani CBT nie są powszechnie wdrażane z wiernością w klinikach społecznościowych, które leczą AEP. Aby promować wierność EBI jako podstawową zaletę systemu opieki behawioralnej, zespół badawczy opublikował teoretyczny model, w którym wdrożenie EBI jest uznawane za istotny czynnik wpływający na pozytywne wyniki klientów. Model ten obejmuje cechy strukturalne opieki, które bezpośrednio wpływają zarówno na realizację, jak i wyniki, a także wyniki uważane za istotne w ramach „jakości opieki”. Część środkowa przedstawia elementy wdrożenia, które okazały się istotne dla skutecznego dostarczania EBI, w tym czynniki techniczne (przestrzeganie podstawowych technik leczenia, kompetencje terapeuty) i czynniki relacyjne (np. sojusz), biorąc pod uwagę, że oba są powiązane z wynikami. Zgodnie z tym i podobnymi modelami, wierność implementacji EBI jest konstruktem wielowymiarowym z trzema podstawowymi aspektami: Przestrzeganie (zakres, w jakim stosowane są techniki sygnatur EBI), Kompetencja (umiejętność i szybkość dostarczania EBI) oraz Sojusz (współpraca między dostawcą a klient). W badaniach AEP badania wyników wierności konsekwentnie pokazują, że silniejsze przestrzeganie EBI i silniejsze sojusze przewidują lepsze wyniki klientów. Dowody na wpływ kompetencji na wyniki są mniej spójne, w dużej mierze dlatego, że nadal trudno jest wiarygodnie zoperacjonalizować kompetencje. Zgodnie z tymi ramami, innowacje mające na celu poprawę jakości usług powinny być bezpośrednio ukierunkowane na wierność EBI; większa wierność EBI poprawi wyniki klienta.