Blokady nerwu czworobocznego lędźwiowego do miomektomii

Niniejsze badanie ma na celu zbadanie korzyści wynikających ze stosowania blokad nerwu czworobocznego lędźwiowego w przypadku laparoskopowej miomektomii. Mierzonymi wynikami będą skuteczność przeciwbólowa, częstość występowania zdarzeń pooperacyjnych, satysfakcja pacjentów i stosowanie środków odurzających.

Gdy pacjent spełni kryteria kwalifikacyjne i wyrazi zgodę na udział w badaniu, randomizacja zostanie przeprowadzona metodą ukrytej koperty. Jeśli zostanie wybrany do grupy interwencyjnej, anestezjolog przeszkolony w regionie przeprowadzi procedurę, inną niż anestezjolog śródoperacyjny. Grupa kontrolna otrzyma powierzchowne wkłucie igły w to samo miejsce, w którym w przeciwnym razie zostałby umieszczony blok czworoboczny lędźwi.

Protokół przedoperacyjny:

W poczekalni przedoperacyjnej nie będą podawane żadne premedykacje. Członek grupy badawczej losowo wybierze ukrytą kopertę wskazującą, czy pacjent będzie w grupie kontrolnej czy interwencyjnej.

Protokół śródoperacyjny:

Wszyscy pacjenci będą mieli standardowe monitorowanie ASA, w tym: ciągłą elektrokardiografię, nieinwazyjne ciśnienie krwi, przezskórne nasycenie tlenem, pomiary końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla i tętna.

Indukcja znieczulenia ogólnego i intubacja dotchawicza zostaną przeprowadzone za pomocą propofolu 1-2mg/kg i fentanylu 100 mcg. Deksametazon w dawce 10 mg IV będzie podawany wszystkim pacjentom w celu zmniejszenia ryzyka nudności pooperacyjnych.

Podtrzymanie znieczulenia ogólnego należy wykonywać za pomocą inhalacji 2-3% sewofluranem. W celu zwiotczenia mięśni podaje się dożylnie rokuronium w dawce 0,8-1 mg/kg mc.

Po zaintubowaniu pacjenta i ustabilizowaniu hemodynamicznym procedura blokady mięśnia czworobocznego lędźwi zostanie przeprowadzona pod kontrolą USG przez anestezjologa przeszkolonego w regionie. Najpierw poduszka lub zrolowany koc zostaną umieszczone pod biodrem pacjenta w pozycji półbocznej. 30 ml 0,25% ropiwakainy zostanie podane zarówno na prawą, jak i lewą stronę za pomocą igły ultrasonograficznej o rozmiarze 20 i długości 4 cali przy użyciu ultrasonografu SonoSite z liniową sondą przetwornika. Końcówka igły ultrasonograficznej zostanie umieszczona za mięśniem czworobocznym lędźwi (QL2) wykonanym w płaszczyźnie pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwi a powięzią piersiowo-lędźwiową.

Po wykonaniu blokady o śródoperacyjnym podaniu fentanylu decyduje anestezjolog śródoperacyjny. Po chirurgicznym zamknięciu zostanie podany acetaminofen 1000 mg IV i ketorolak 15 mg IV. Śródoperacyjnie nie podaje się długo działających opioidów (np. hydromorfonu, morfiny). Ondansetron w dawce 4 mg dożylnie będzie podawany w celu zmniejszenia ryzyka nudności pooperacyjnych. Sugammadeks w dawce 2 mg/kg zostanie podany w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Ekstubację przeprowadza śródoperacyjny anestezjolog.

Protokół pooperacyjny:

Pacjenci będą pytani o ocenę bólu w spoczynku i podczas ruchu w wyznaczonych przedziałach czasowych: przybycie do PACU (t=0), 1 godzina, 2 godziny, 3 godziny i wypis z PACU. Nasilenie bólu będzie oceniane na 10-punktowej numerycznej skali oceny (NRS 0 = brak bólu, NRS 10 = najgorszy możliwy do wyobrażenia ból).

Arkusz roboczy zostanie przekazany pacjentowi przy wypisie, a pacjentka wypełni swoją ocenę bólu 6 godzin, 24 godziny i 48 godzin po operacji. Personel pielęgniarski będzie zadawał pytania i rejestrował wyniki bólu podczas przebywania na oddziale PACU w elektronicznym systemie medycznym. Członek badania wykona telefon do domu po wypisaniu PACU w celu zebrania danych od pacjenta.

Podczas pobytu w PACU wszyscy pacjenci otrzymają dożylne podanie fentanylu w dawce 25 mcg w przypadku łagodnego bólu, fentanylu w dawce 50 mcg w przypadku bólu umiarkowanego i fentanylu w dawce 100 mcg w przypadku silnego bólu.

Pacjenci zostaną zleceni na oksykodon PO 5 mg na łagodny ból, oksykodon PO 10 mg na umiarkowany ból, oksykodon PO 15 mg na silny ból na sali pooperacyjnej.

Wszyscy pacjenci zostaną wypisani do domu z tą samą receptą na 5 mg oksykodonu, jedną tabletkę co 4 godziny, w razie potrzeby. Wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani, aby przyjmowali paracetamol w dawce 650 mg co 6 godzin doustnie przez pierwsze 24 godziny (6 dawek, łącznie 2600 mg na 24 godziny) w razie potrzeby.

Obecnie umieszczanie tych blokad nerwów w znieczuleniu regionalnym nie jest standardem opieki, ale uważamy, że mają one wielką wartość i mamy nadzieję, że przyniosą wyniki, które zmienią to, co pociąga za sobą standard opieki.