Badanie odpowiedzi na dawkę dordzeniowo podawanej ropiwakainy do cięcia cesarskiego u wysokich rodzących

Głównym celem tego badania jest określenie zależności dawka-odpowiedź ropiwakainy podawanej podpajęczynówkowo zdrowym, wysokim rodzącym planowanym do elektywnego cięcia cesarskiego w połączonym znieczuleniu podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowym (CSEA) z jednoczesnym podawaniem stałej dawki fentanylu . Zależność dawka-odpowiedź zostanie opisana przez określenie ED50 (dawka skuteczna 50) i MLAD (minimalna dawka znieczulenia miejscowego).

Próg wzrostu uczestników oparty jest na badaniu „Krajowe badania antropometryczne: efektywność pomiarów i zastosowań ergonomicznych”. G. Scroumbelos, Uniwersytet w Pireusie. Na podstawie rozkładu wzrostu kobiet we wcześniej wspomnianych badaniach antropometrycznych jako kryterium włączenia do naszego badania wybraliśmy górny kwartyl (od 75 do 99 percentyla), który mieści się w przedziale od 167 do 184 cm.

Cele drugorzędne to niedociśnienie rdzeniowe, szybkość zakładania i czas trwania blokady czuciowej i motorycznej, gazometria krążenia pępowinowego noworodka, ocena Apgar noworodka, działania niepożądane związane z techniką znieczulenia (dyskomfort, nudności, wymioty, świąd) ) i stopień satysfakcji matki.

Jest to prospektywne, nierandomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym zostanie przyjęty określony algorytm dawki środka miejscowo znieczulającego (przydział sekwencyjny góra-dół, opisany poniżej). Pisemna świadoma zgoda będzie wymagana od wszystkich uczestników.

Postępowanie okołooperacyjne z uczestnikami odbywa się zgodnie ze standardowymi protokołami klinicznymi. W szczególności stosuje się konwencjonalne nieinwazyjne monitorowanie obejmujące elektrokardiografię z pięciu odprowadzeń, pulsoksymetrię i automatyczny oscylometryczny mankiet do pomiaru ciśnienia krwi. Stosuje się niskodawkową technikę rdzeniowo-zewnątrzoponową (CSE, igła przez igłę). U pacjenta w pozycji siedzącej lokalizuje się przestrzeń międzykręgową O3-O4, następnie wykonuje się odkażanie skóry i miejscowy naciek lidokainą. W celu zlokalizowania przestrzeni nadtwardówkowej stosuje się technikę utraty oporu.

Dawka ropiwakainy dla każdej rodzącej jest określana na podstawie odpowiedzi poprzedniej uczestniczki na wyższą lub niższą dawkę zgodnie z algorytmem dystrybucji sekwencyjnej (przydział sekwencyjny góra-dół). Konkretnie, dawka ropiwakainy dla każdej rodzącej (z wyjątkiem pierwszej) będzie wahać się o 0,375 mg w zależności od powodzenia (zmniejszenie o 0,375 mg) lub niepowodzenia (wzrost o 0,376 mg) znieczulenia podpajęczynówkowego poprzedniej rodzącej włączonej do badania . Wszystkim uczestnikom zostanie również podana stała dawka fentanylu (15 mcg). Dawka dla pierwszej uczestniczki zostanie dostosowana do wyników wstępnego badania empirycznego niewielkiej liczby rodzących niewłączonych do badania.

Sukces znieczulenia podpajęczynówkowego. Skuteczne znieczulenie podpajęczynówkowe definiuje się jako (1) odpowiednią blokadę czucia na poziomie T6 lub wyższym w ciągu 15 minut od podania podpajęczynówkowego środka miejscowo znieczulającego i opioidu, (2) brak konieczności podania dodatkowej dawki (ratunkowej) środka miejscowo znieczulającego podawane zewnątrzoponowo przez co najmniej 50 minut po wlewie podpajęczynówkowym (natężenie bólu matki mierzone za pomocą wizualnej skali analogowej, VAS ≤ 3), (3) oraz rozpoczęcie operacji 15 minut po wstrzyknięciu do rdzenia kręgowego środka miejscowo znieczulającego i opioidu. W przypadku skutecznego znieczulenia podpajęczynówkowego dawka dordzeniowo podanej ropiwakainy dla kolejnego uczestnika zmniejsza się o 0,375 mg.

Niepowodzenie znieczulenia podpajęczynówkowego. Nieskuteczne znieczulenie podpajęczynówkowe definiuje się jako (1) VAS > 3 oraz (2) konieczność podania dawki ratunkowej (ropiwakaina 0,5% 3-5 ml podana zewnątrzoponowo) raz w ciągu 50 minut po wlewie podpajęczynówkowym. W tym przypadku dawka dordzeniowo podawanej ropiwakainy dla kolejnego uczestnika zwiększa się o 0,375 mg.

Wykluczenie z badania. Uczestnik zostanie wykluczony z badania, jeśli (1) VAS > 3 oraz (2) zachodzi potrzeba podania dwóch lub więcej dawek ratunkowych zewnątrzoponowo w ciągu 50 minut po infuzji podpajęczynówkowej lub (3) zachodzi konieczność przejścia na znieczulenie ogólne . W takim przypadku tę samą dawkę ropiwakainy powtarza się u kolejnej rodzącej włączonej do badania.

Zgodnie z protokołem badania do przeprowadzenia badania potrzebnych jest dwóch anestezjologów: kierownik badania, który ustala dawkę środka miejscowo znieczulającego dla kolejnego uczestnika zgodnie z algorytmem dystrybucji sekwencyjnej (patrz wyżej) i wykonuje technikę oraz anestezjolog odpowiedzialny za rejestrację parametrów badania i postępowania klinicznego z porodem, przy zaślepieniu podanej dawki.

Specjalny algorytm zostanie zastosowany do zapobiegania i leczenia niedociśnienia wywołanego rdzeniem kręgowym, który obejmuje jednoczesne nawodnienie z krystaloidami (10ml.kg-1) oraz stosowanie środków wazopresyjnych (fenylefryny i efedryny). Algorytm jest zgodny z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku niedociśnienia podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym („Międzynarodowy konsensus dotyczący postępowania w przypadku niedociśnienia za pomocą środków wazopresyjnych podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym”. Znieczulenie. 2018).

Wielkość próby i analiza statystyczna. Metodologia rozkładu sekwencyjnego opisana przez Dixona i Masseya (przydział sekwencyjny góra-dół) jest stosowana do analizy statystycznej. Dane bibliograficzne sugerują, że „sekwencyjna alokacja góra-dół” daje wiarygodne wyniki przy wielkości próby od 20 do 40 osób.

Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania Stata™ (wersja 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).