Studio dose-risposta sulla ropivacaina somministrata per via spinale per taglio cesareo in partorienti alti

L'obiettivo primario di questo studio è determinare la relazione dose-risposta della ropivacaina subaracnoidea (spinale) somministrata a partorienti sani alti programmati per sottoporsi a taglio cesareo elettivo in anestesia subaracnoidea/epidurale combinata (CSEA) con co-somministrazione di una dose fissa di fentanil . La relazione dose-risposta sarà descritta determinando ED50 (Dose Effettiva 50) e MLAD (Dose Minima di Anestetico Locale).

La soglia di altezza dei partecipanti si basa sullo studio "Ricerca antropometrica nazionale: efficacia delle misurazioni e delle applicazioni ergonomiche". A cura di G. Scroumbelos, Università del Pireo. Sulla base della distribuzione dell'altezza femminile della già citata Ricerca Antropometrica, abbiamo scelto come criterio di inclusione nel nostro studio il quartile superiore (dal 75° al 99° percentile), che va da 167 a 184 cm.

Obiettivi secondari sono ipotensione spinale indotta, velocità di impianto e durata del blocco sensitivo e motorio, emogasanalisi del circolo ombelicale del neonato, Apgar score del neonato, effetti avversi legati alla tecnica anestetica (fastidio, nausea, vomito, prurito ) e il grado di soddisfazione materna.

Si tratta di uno studio prospettico non randomizzato in doppio cieco in cui verrà adottato un algoritmo specifico per la dose di anestetico locale (allocazione sequenziale up-down, descritta di seguito). A tutti i partecipanti sarà richiesto un consenso informato scritto.

La gestione perioperatoria dei partecipanti segue i protocolli clinici standard. In particolare, viene utilizzato il monitoraggio convenzionale non invasivo costituito da elettrocardiografia a cinque derivazioni, pulsossimetria e pressione sanguigna da bracciale oscillometrico automatico. Viene impiegata una tecnica spinale-epidurale (CSE) combinata spinale-ago-ago a basso dosaggio. Con il paziente in posizione sedentaria, viene localizzato lo spazio intervertebrale O3-O4, seguito da antisepsi cutanea e infiltrazione topica di lidocaina. La tecnica della perdita di resistenza viene utilizzata per localizzare lo spazio epidurale.

La dose di ropivacaina per ogni partoriente è determinata dalla risposta del partecipante precedente a una dose più alta o più bassa secondo l'algoritmo di distribuzione sequenziale (allocazione sequenziale up-down). Nello specifico, la dose di ropivacaina per ogni partoriente (tranne la prima) oscillerà di 0,375 mg a seconda del successo (diminuzione di 0,375 mg) o del fallimento (aumento di 0,376 mg) dell'anestesia subaracnoidea della precedente partoriente arruolata nello studio . A tutti i partecipanti verrà inoltre somministrata insieme una dose fissa di fentanil (15 mcg). La dose per il primo partecipante sarà adattata ai risultati di uno studio empirico preliminare su un piccolo numero di partorienti non arruolate nello studio.

Successo dell'anestesia subaracnoidea. Il successo dell'anestesia subaracnoidea è definito come (1) un adeguato blocco sensoriale a livello di T6 o superiore entro 15 minuti dall'iniezione spinale dell'anestetico locale e dell'oppioide, (2) nessuna necessità di una dose supplementare (dose di soccorso) di anestetico locale somministrato per via epidurale per almeno 50 minuti dopo l'infusione subaracnoidea (intensità del dolore materno misurata mediante una scala analogica visiva, VAS ≤ 3), (3) e l'inizio dell'intervento chirurgico 15 minuti dopo l'iniezione spinale dell'anestetico locale e dell'oppioide. In caso di anestesia subaracnoidea riuscita, la dose della ropivacaina somministrata per via spinale per il partecipante successivo diminuisce di 0,375 mg.

Fallimento dell'anestesia subaracnoidea. Il fallimento dell'anestesia subaracnoidea è definito come (1) VAS > 3 e (2) la necessità di una dose di soccorso (ropivacaina 0,5% 3-5 ml somministrata per via epidurale) una volta entro 50 minuti dall'infusione spinale. In questo caso, la dose della ropivacaina somministrata per via spinale per il partecipante successivo aumenta di 0,375 mg.

Esclusione dallo studio. Il partecipante sarà escluso dallo studio se (1) VAS > 3 e (2) vi è la necessità di due o più dosi di soccorso somministrate per via epidurale entro 50 minuti dopo l'infusione subaracnoidea o (3) vi è la necessità di passare all'anestesia generale . In questo caso, la stessa dose di ropivacaina viene ripetuta per la successiva partoriente arruolata nello studio.

Secondo il protocollo dello studio, per condurre lo studio sono necessari due anestesisti: un supervisore dello studio che imposta la dose dell'anestetico locale per il partecipante successivo secondo l'algoritmo di distribuzione sequenziale (vedi sopra) ed esegue la tecnica e un anestesista responsabile della registrazione i parametri dello studio e per la gestione clinica della partoriente, in cieco rispetto alla dose somministrata.

Verrà impiegato un algoritmo specifico per la prevenzione e il trattamento dell'ipotensione spinale indotta, che include la co-idratazione con cristalloidi (10ml.kg-1) e uso di vasopressori (fenilefrina ed efedrina). L'algoritmo è in accordo con le ultime linee guida sulla gestione dell'ipotensione durante il taglio cesareo in anestesia spinale ("Dichiarazione di consenso internazionale sulla gestione dell'ipotensione con vasopressori durante il taglio cesareo in anestesia spinale". Anestesia. 2018).

Dimensione del campione e analisi statistica. La metodologia di distribuzione sequenziale descritta da Dixon e Massey (allocazione sequenziale up-down) viene applicata per l'analisi statistica. I dati bibliografici suggeriscono che "l'allocazione sequenziale up-down" fornisce risultati affidabili con una dimensione del campione compresa tra 20 e 40 individui.

L'analisi dei dati verrà eseguita utilizzando il software Stata ™ (versione 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).