Dos-respons-studie av spinalt administrerat ropivakain för kejsarsnitt hos långa förlossningar

Det primära syftet med denna studie är att fastställa dos-responssambandet mellan subaraknoidal (spinal) administrerat ropivakain till friska långa förlossningar som är planerade att genomgå elektivt kejsarsnitt under kombinerad subaraknoidal/epidural anestesi (CSEA) med samtidig administrering av en fast dos fentanyl . Dos-responssambandet kommer att beskrivas genom att bestämma ED50 (effektiv dos 50) och MLAD (minsta lokalbedövningsdos).

Höjdtröskeln för deltagarna är baserad på studien "National Anthropometric Research: Effectiveness of Ergonomic Measurements and Applications." Av G. Scroumbelos, University of Piraeus. Baserat på kvinnlig längdfördelning av den tidigare nämnda antropometriska forskningen valde vi den övre kvartilen (75:e till 99:e percentilen) som ett inklusionskriterium i vår studie, som sträcker sig från 167 till 184 cm.

Sekundära mål är spinalinducerad hypotoni, installationshastighet och varaktighet av sensorisk och motorisk blockad, blodgasanalys av den nyföddas navelcirkulation, Apgar-poäng hos den nyfödda, biverkningar relaterade till anestesitekniken (obehag, illamående, kräkningar, klåda ) och graden av modertillfredsställelse.

Detta är en prospektiv icke-randomiserad dubbelblind studie där en specifik algoritm för lokalbedövningsdosen kommer att antas (upp-ned sekventiell allokering, beskrivs nedan). Ett skriftligt informerat samtycke kommer att krävas av alla deltagare.

Den perioperativa hanteringen av deltagarna följer kliniska standardprotokoll. Specifikt används konventionell icke-invasiv övervakning bestående av elektrokardiografi med fem avledningar, pulsoximetri och automatiskt oscillometriskt blodtryck i manschetten. En lågdos spinal via nål-genom-nål kombinerad spinal-epidural (CSE) teknik används. Med patienten i stillasittande position lokaliseras det intervertebrala utrymmet O3-O4, följt av hudantisepsis och topisk lidokaininfiltration. Förlust av motståndsteknik används för att lokalisera epiduralutrymmet.

Dosen av ropivakain för varje födande bestäms av den tidigare deltagarens svar på en högre eller lägre dos enligt den sekventiella distributionsalgoritmen (upp-ned sekventiell allokering). Specifikt kommer dosen av ropivakain för varje födande (förutom den första) att fluktuera med 0,375 mg beroende på framgång (minska med 0,375 mg) eller misslyckande (ökning med 0,376 mg) av subaraknoidalbedövningen av den tidigare födande som ingick i studien . En fast dos av fentanyl (15 mcg) kommer också att ges samtidigt till alla deltagare. Dosen för den första deltagaren kommer att skräddarsys efter resultaten av en preliminär empirisk studie av ett litet antal förlossande som inte är inskrivna i försöket.

Framgång med subaraknoidal anestesi. Framgångsrik subaraknoidalbedövning definieras som (1) ett adekvat sensoriskt block på nivån av T6 eller högre inom 15 minuter efter ryggradsinjektion av lokalbedövningsmedel och opioid, (2) inget behov av en tilläggsdos (räddningsdos) av lokalbedövningsmedel ges epiduralt i minst 50 minuter efter subaraknoidal infusion (maternal smärtintensitet mätt med en Visual Analog Scale, VAS ≤ 3), (3) och början av operation 15 minuter efter spinal injektion av lokalbedövningsmedlet och opioid. Vid framgångsrik subaraknoidal anestesi minskar dosen av spinalt administrerat ropivakain för nästa deltagare med 0,375 mg.

Misslyckande med subaraknoidal anestesi. Misslyckad subaraknoidal anestesi definieras som (1) VAS > 3 och (2) behovet av en räddningsdos (ropivakain 0,5 % 3-5 ml ges epiduralt) en gång inom 50 minuter efter spinal infusion. I detta fall ökar dosen av det spinalt administrerade ropivakainet för nästa deltagare med 0,375 mg.

Uteslutning från studien. Deltagaren kommer att uteslutas från studien om (1) VAS > 3 och (2) det finns ett behov av två eller flera räddningsdoser administrerade epiduralt inom 50 minuter efter subaraknoidal infusion eller (3) det finns ett behov av att byta till generell anestesi . I det här fallet upprepas samma dos av ropivakain för nästa förlossande som registreras i studien.

Enligt studieprotokollet krävs två narkosläkare för att genomföra studien: en studiehandledare som ställer in dosen av lokalbedövningen för nästa deltagare enligt den sekventiella distributionsalgoritmen (se ovan) och utför tekniken och en narkosläkare som ansvarar för registreringen studieparametrarna och för den kliniska behandlingen av förlossningen, blindad för den administrerade dosen.

En specifik algoritm kommer att användas för att förebygga och behandla ryggradsinducerad hypotoni, vilket inkluderar samhydrering med kristalloider (10ml.kg-1) och användning av vasopressorer (fenylefrin och efedrin). Algoritmen överensstämmer med de senaste riktlinjerna för hantering av hypotoni under kejsarsnitt under spinal anestesi ("International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anesthesia." Anestesi. 2018).

Provstorlek och statistisk analys. Den sekventiella distributionsmetodologin som beskrivs av Dixon och Massey (upp-ned sekventiell allokering) används för statistisk analys. Bibliografiska data tyder på att "upp-ned sekventiell allokering" ger tillförlitliga resultat med en urvalsstorlek på 20 till 40 individer.

Dataanalys kommer att utföras med hjälp av programvaran Stata™ (version 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA).