Estudo dose-resposta de ropivacaína administrada por via espinhal para cesariana em parturientes altas

O objetivo principal deste estudo é determinar a relação dose-resposta da ropivacaína administrada por via subaracnóidea (espinal) a parturientes altas saudáveis ​​programadas para serem submetidas a cesariana eletiva sob anestesia combinada subaracnóidea/peridural (CSEA) com coadministração de uma dose fixa de fentanil . A relação dose-resposta será descrita pela determinação de ED50 (Dose Efetiva 50) e MLAD (Dose Mínima de Anestésico Local).

O limite de altura dos participantes é baseado no estudo "National Anthropometric Research: Effectiveness of Ergonomic Measurements and Applications". Por G. Scroumbelos, Universidade de Pireu. Com base na distribuição da estatura feminina da Pesquisa Antropométrica mencionada anteriormente, escolhemos como critério de inclusão em nosso estudo o quartil superior (percentil 75 a 99), que varia de 167 a 184 cm.

Os objetivos secundários são hipotensão espinhal induzida, velocidade de instalação e duração do bloqueio sensitivo e motor, gasometria da circulação umbilical do recém-nascido, índice de Apgar do recém-nascido, efeitos adversos relacionados à técnica anestésica (desconforto, náusea, vômito, prurido ) e o grau de satisfação materna.

Este é um estudo prospectivo, não randomizado, duplo-cego, no qual será adotado um algoritmo específico para a dose do anestésico local (alocação sequencial up-down, descrita a seguir). Um consentimento informado por escrito será exigido de todos os participantes.

A gestão perioperatória dos participantes segue protocolos clínicos padrão. Especificamente, é utilizada a monitorização convencional não invasiva que consiste em eletrocardiografia de cinco derivações, oximetria de pulso e pressão arterial de manguito oscilométrico automático. É empregada uma raquianestesia de baixa dose por meio da técnica agulha-a-agulha combinada raquiperidural (CSE). Com o paciente em posição sedentária, localiza-se o espaço intervertebral O3-O4, procede-se à antissepsia da pele e infiltração tópica de lidocaína. A técnica de perda de resistência é utilizada para localizar o espaço peridural.

A dose de ropivacaína para cada parturiente é determinada pela resposta da participante anterior a uma dose maior ou menor de acordo com o algoritmo de distribuição sequencial (alocação sequencial up-down). Especificamente, a dose de ropivacaína para cada parturiente (exceto para a primeira) flutuará em 0,375 mg, dependendo do sucesso (diminuição de 0,375 mg) ou falha (aumento de 0,376 mg) da anestesia subaracnoidea da parturiente anterior incluída no estudo . Uma dose fixa de fentanil (15 mcg) também será coadministrada a todos os participantes. A dose para o primeiro participante será adaptada aos resultados de um estudo empírico preliminar de um pequeno número de parturientes não incluídas no estudo.

Sucesso da anestesia subaracnóidea. A anestesia subaracnóidea bem-sucedida é definida como (1) um bloqueio sensorial adequado no nível de T6 ou superior dentro de 15 minutos após a injeção espinhal do anestésico local e opioide, (2) sem necessidade de uma dose suplementar (dose de resgate) de anestésico local administrado por via peridural por pelo menos 50 minutos após a infusão subaracnoidea (intensidade da dor materna medida pela Escala Visual Analógica, VAS ≤ 3), (3) e o início da cirurgia 15 minutos após a injeção espinhal do anestésico local e opioide. No caso de anestesia subaracnóidea bem-sucedida, a dose de ropivacaína administrada por via espinhal para o próximo participante diminui em 0,375 mg.

Falha da anestesia subaracnóidea. A anestesia subaracnóidea malsucedida é definida como (1) VAS > 3 e (2) a necessidade de uma dose de resgate (ropivacaína 0,5% 3-5 ml administrada por via peridural) uma vez dentro de 50 minutos após a infusão espinhal. Nesse caso, a dose de ropivacaína administrada por via subaracnóidea para o próximo participante aumenta em 0,375 mg.

Exclusão do estudo. O participante será excluído do estudo se (1) VAS > 3 e (2) houver necessidade de duas ou mais doses de resgate administradas por via peridural em até 50 minutos após a infusão subaracnóidea ou (3) houver necessidade de mudança para anestesia geral . Nesse caso, a mesma dose de ropivacaína é repetida para a próxima parturiente incluída no estudo.

De acordo com o protocolo do estudo, dois anestesistas são necessários para conduzir o estudo: um supervisor do estudo que define a dose do anestésico local para o próximo participante de acordo com o algoritmo de distribuição sequencial (veja acima) e executa a técnica e um anestesista responsável pelo registro os parâmetros do estudo e para o manejo clínico da parturiente, cego para a dose administrada.

Um algoritmo específico será empregado para prevenção e tratamento da hipotensão induzida pela coluna, que inclui co-hidratação com cristaloides (10ml.kg-1) e uso de vasopressores (fenilefrina e efedrina). O algoritmo está de acordo com as diretrizes mais recentes sobre o manejo da hipotensão durante a cesariana sob raquianestesia ("Declaração de consenso internacional sobre o manejo da hipotensão com vasopressores durante a cesariana sob raquianestesia". Anestesia. 2018).

Tamanho da amostra e análise estatística. A metodologia de distribuição sequencial descrita por Dixon e Massey (alocação sequencial up-down) é aplicada para análise estatística. Os dados bibliográficos sugerem que a "alocação sequencial up-down" fornece resultados confiáveis ​​com um tamanho de amostra de 20 a 40 indivíduos.

A análise dos dados será realizada por meio do software Stata™ (Versão 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, EUA).