Исследование доза-реакция ропивакаина, вводимого спинномозговым путем при кесаревом сечении у высокорослых рожениц

Основная цель этого исследования — определить дозозависимую зависимость субарахноидального (спинального) введения ропивакаина у здоровых высоких рожениц, которым запланировано плановое кесарево сечение в условиях комбинированной субарахноидальной/эпидуральной анестезии (КСЭА) с одновременным введением фиксированной дозы фентанила. . Зависимость доза-реакция будет описана путем определения ED50 (эффективная доза 50) и MLAD (минимальная доза местного анестетика).

Порог роста участников основан на исследовании «Национальное антропометрическое исследование: эффективность эргономических измерений и приложений». Г. Скрумбелос, Пирейский университет. Основываясь на распределении женского роста в ранее упомянутом антропометрическом исследовании, мы выбрали верхний квартиль (от 75-го до 99-го процентиля) в качестве критерия включения в наше исследование, который находится в диапазоне от 167 до 184 см.

Вторичными целями являются спинально-индуцированная гипотензия, скорость установки и продолжительность сенсорной и моторной блокады, анализ газов крови пупочного кровообращения новорожденного, оценка новорожденного по шкале Апгар, побочные эффекты, связанные с техникой анестезии (дискомфорт, тошнота, рвота, зуд). ) и степень материнской удовлетворенности.

Это проспективное нерандомизированное двойное слепое исследование, в котором будет принят специальный алгоритм для дозы местного анестетика (последовательное распределение вверх-вниз, описанное ниже). От всех участников потребуется письменное информированное согласие.

Периоперационное ведение участников следует стандартным клиническим протоколам. В частности, используется традиционный неинвазивный мониторинг, состоящий из электрокардиографии в пяти отведениях, пульсоксиметрии и автоматического осциллометрического артериального давления в манжете. Используется спинальная анестезия с низкой дозой через комбинированную спинально-эпидуральную (CSE) методику «игла через иглу». При сидячем положении больного производят локализацию межпозвонкового пространства О3-О4 с последующей кожной антисептикой и местной инфильтрацией лидокаином. Техника потери сопротивления используется для локализации эпидурального пространства.

Доза ропивакаина для каждой роженицы определяется реакцией предыдущей участницы на более высокую или более низкую дозу в соответствии с алгоритмом последовательного распределения (последовательное распределение вверх-вниз). В частности, доза ропивакаина для каждой роженицы (кроме первой) будет колебаться на 0,375 мг в зависимости от успеха (уменьшение на 0,375 мг) или неудачи (увеличение на 0,376 мг) субарахноидальной анестезии предыдущей роженицы, включенной в исследование. . Фиксированная доза фентанила (15 мкг) также будет введена всем участникам. Доза для первого участника будет адаптирована к результатам предварительного эмпирического исследования небольшого числа рожениц, не включенных в исследование.

Успех субарахноидальной анестезии. Успешная субарахноидальная анестезия определяется как (1) адекватный сенсорный блок на уровне Т6 или выше в течение 15 минут после спинальной инъекции местного анестетика и опиоида, (2) отсутствие необходимости в дополнительной дозе (спасательной дозе) местного анестетика вводили эпидурально в течение как минимум 50 минут после субарахноидального вливания (интенсивность боли у матери измерялась по визуальной аналоговой шкале, ВАШ ≤ 3), (3) и начало операции через 15 минут после спинальной инъекции местного анестетика и опиоида. В случае успешной субарахноидальной анестезии доза спинально вводимого ропивакаина для следующего участника уменьшается на 0,375 мг.

Неэффективность субарахноидальной анестезии. Неудачная субарахноидальная анестезия определяется как (1) ВАШ > 3 и (2) необходимость введения экстренной дозы (ропивакаин 0,5% 3-5 мл эпидурально) однократно в течение 50 минут после спинальной инфузии. В этом случае доза вводимого спинномозгового ропивакаина для следующего участника увеличивается на 0,375 мг.

Исключение из исследования. Участник будет исключен из исследования, если (1) ВАШ > 3 и (2) есть необходимость введения двух или более спасительных доз эпидурально в течение 50 минут после субарахноидальной инфузии или (3) есть необходимость перейти на общую анестезию. . В этом случае та же доза ропивакаина повторяется для следующей роженицы, включенной в исследование.

Согласно протоколу исследования, для проведения исследования требуется два анестезиолога: руководитель исследования, который устанавливает дозу местного анестетика для следующего участника в соответствии с алгоритмом последовательного распределения (см. выше) и выполняет методику, и анестезиолог, ответственный за регистрацию параметры исследования и для клинического ведения роженицы, слепой к введенной дозе.

Для профилактики и лечения спинальной гипотензии будет применяться специальный алгоритм, который включает согидратацию кристаллоидами (10 мл.кг-1). и использование вазопрессоров (фенилэфрин и эфедрин). Алгоритм согласуется с последними рекомендациями по лечению гипотензии во время кесарева сечения под спинальной анестезией («Международное консенсусное заявление по лечению гипотензии вазопрессорами во время кесарева сечения под спинальной анестезией». Анестезия. 2018).

Размер выборки и статистический анализ. Для статистического анализа применяется методология последовательного распределения, описанная Диксоном и Мэсси (последовательное распределение вверх-вниз). Библиографические данные свидетельствуют о том, что «последовательное распределение вверх-вниз» дает надежные результаты при размере выборки от 20 до 40 человек.

Анализ данных будет выполняться с использованием программного обеспечения Stata™ (версия 10.1 MP, Stata Corporation, College Station, TX 77845, США).