Wartość trójwymiarowej rotacyjnej epidurografii w przezskórnej adhezjolizie zewnątrzoponowej

Wybór pacjenta. Ten prospektywny protokół badania został zatwierdzony przez komisję etyczną i uzyskano świadomą zgodę od wszystkich podmiotów. Badacze przeanalizowali dokumentację medyczną i radiograficzną pacjentów, którzy przeszli zabiegi PEA w odcinku lędźwiowym w jednym szpitalu uniwersyteckim. Kryterium włączenia były FBSS i SS z jednostronną radikulopatią. Wszyscy pacjenci zgłaszali w wywiadzie objawy dyskogenne lub korzeniowe, oporne na leczenie zachowawcze i zewnątrzoponowe wstrzyknięcia steroidów przez co najmniej 6 tygodni. Diagnozę ustalono za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) i/lub tomografii komputerowej (CT) wykonanych przed PEA. PEA standaryzowano dla wszystkich pacjentów poddawanych zabiegowi. Każdy pacjent otrzymał zastrzyk zewnątrzoponowy, a jeśli objawy utrzymywały się lub ulga była niewystarczająca, pacjent otrzymał PEA > 6-tygodniową przerwę między wstrzyknięciami steroidu zewnątrzoponowego. Pozytywny test prowokacyjny podczas PEA wykorzystano do potwierdzenia zajętego poziomu kręgosłupa [11]. Wszyscy pacjenci przeszli CE przed i po PEA; i 3D-RE po PEA. Wykluczono pacjentów z historią operacji kręgosłupa oraz pacjentów z zespołem ogona końskiego, skazą krwotoczną, współistniejącymi chorobami somatycznymi lub psychiatrycznymi, złamaniami kręgów, ciążą i nowotworami lub innymi chorobami ogólnoustrojowymi, które mogłyby znacząco wpłynąć na wyniki zabiegu. Wykluczono również pacjentów z objawami obustronnymi i niereagujących na prowokację podczas PEA. Wszystkie procedury zostały przeprowadzone przez jednego z autorów (YCH) przy użyciu tego samego protokołu proceduralnego.

Procedura PEA. Standardową procedurę PEA zastosowano do lizy zrostów i uzyskania blokady nerwów u wszystkich pacjentów, jak opisano wcześniej [1,2]. Postępowano zgodnie z 1-dniowym wystandaryzowanym protokołem. Pacjenta ułożono na stole przeziernym dla promieni rentgenowskich w pozycji na brzuchu, a zabieg przeprowadzono pod kontrolą fluoroskopii. Okolice kości ogonowej i krzyżowej dezynfekowano 10% betadyną, a miejsce zabiegu owijano w zwykły sposób aseptyczny. Rozwór krzyżowy znieczulono 1% ksylokainą. Następnie wprowadzono igłę koncentryczną 13,6-G do przestrzeni zewnątrzoponowej poniżej poziomu S3, korzystając jednocześnie z ubezpieczenia USG i fluoroskopii. Stany Zjednoczone zostały dostarczone przy użyciu skanera (Xario 100; Toshiba, Tokio, Japonia) z przetwornikiem liniowym 7~18 MHz (PLU-1204BT). W celu potwierdzenia przestrzeni zewnątrzoponowej wkroplono łącznie 0,5 ml środka kontrastowego (Omnipaque, GE Healthcare, Irlandia). Uzyskano projekcje fluoroskopowe zarówno przednio-tylne, skośne w prawo, skośne w lewo, jak i boczne. Badacze ocenili również rozwój wszelkich działań niepożądanych. Po potwierdzeniu celu dla PEA, delikatnie wprowadzono cewnik angiograficzny (Cobra 4-Fr; Cordis, USA) i/lub koncentryczny cewnik podtrzymujący (Chiba 6-Fr; Cook, USA) w kierunku miejsca docelowego. Po dotarciu do miejsca docelowego uzyskano drugą CE przez wstrzyknięcie 3 ml środka kontrastowego w celu identyfikacji ubytków wypełnienia lub znaków odcięcia otaczających obszar docelowy. Badacze wybierają docelowe korzenie nerwowe dla PEA poprzez kliniczne zaangażowanie dermatomu i testy prowokacji podczas PEA. Końcówkę cewnika umieszczano w przestrzeni zewnątrzoponowej brzusznej miejsca docelowego, aw przypadku chorób otworowych w ujściu otworu [12]. Gdy końcówka cewnika dotykała miejsca docelowego lub środek kontrastowy wywierał nacisk na zmianę, pacjenci byli proszeni o zgłaszanie sprowokowanych objawów [4]. Zgodnie z dokumentacją operacyjną, często zgłaszali ból podobny do tego, który odczuwali. Przeprowadzono zarówno adhezjolizę mechaniczną, jak i płynową. Pierwszą uzyskano poprzez pchanie, ciągnięcie i obracanie cewnika, a drugą przez wstrzyknięcie 0,9% soli fizjologicznej (10 ml). Po PEA uzyskano trzecią CE i 3D-RE przy użyciu 3 ml środka kontrastowego. Wszystkie obrazy CE i 3D-RE zostały zapisane w formacie Digital Imaging and Communications in Medicine do przyszłej analizy, a CE i 3D-RE po PEA zostały wykorzystane do analizy w naszym badaniu. Na koniec powoli wstrzyknięto 40 mg acetonidu triamcynolonu (YungShin, Taichung, Republika Chińska).

Technika 3D-RE. Po wykonaniu PEA, 3D-RE uzyskuje się na komercyjnym cyfrowym dwupłaszczyznowym systemie angiografii (Allura Xper, Philips). Obrót o 240 stopni do przodu i do tyłu jednostki tuba-kamera wokół osi podłużnej pacjenta w ciągu 4 sekund jest wykonywany przy użyciu matrycy akwizycji o rozdzielczości 1024 x 1024 pikseli. Rotacja do przodu i do tyłu daje 120 zdjęć rentgenowskich. Surowe dane zostały automatycznie przesłane do dedykowanej stacji roboczej (Philips Xtra Vision Workstation), gdzie obrazy projekcji rotacyjnej są przygotowywane do komputerowej rekonstrukcji 3D. Zdjęcia rentgenowskie 2D służą do określenia objętości będącej przedmiotem zainteresowania. Po skorygowaniu wzmocnienia i zniekształceń obliczany jest zestaw danych 3D, w wyniku czego powstaje 512 poprzecznych przekrojów równoważnych z tomografem komputerowym. W zależności od początkowo wybranej objętości, wielkość woksela waha się od 0,1 do 0,6 mm. Badacze zastosowali rozdzielczość woksela o wielkości 0,14 mm, co dało trójwymiarowy prostopadłościan o wymiarach 25 x 19 x 25 cm.

Czas rekonstrukcji wynosił 30 sekund. Szczegółowe informacje dotyczące wykonania technicznego i procedury odbudowy podano [13]. Techniki przetwarzania końcowego zapewniane przez oprogramowanie obejmowały renderowanie objętości 3D w czasie rzeczywistym i ponowne formatowanie wielopłaszczyznowe. Renderowanie przestrzenne 3D w czasie rzeczywistym tworzy model 3D badanego obiektu. Oprogramowanie umożliwia uwypuklenie struktur kostnych lub tkanek miękkich poprzez zmianę intensywności, jasności i nieprzezroczystości różnych struktur rentgenowskich. Dodatkowo możliwe jest obracanie obiektu 3D we wszystkich kierunkach oraz wirtualny widok stereoskopowy zapewniany przez oprogramowanie w połączeniu ze specjalnymi okularami. Wielopłaszczyznowy tryb przeformatowania generuje wirtualne przekroje zgodnie z trzema głównymi osiami i dowolnie zdefiniowanymi osiami. Płaszczyzny przekroju można dowolnie wybierać, możliwe jest również cięcie zakrzywione.

Konwencjonalna epidurografia i rozkłady kontrastu 3D-RE. Wzorce kontrastowe po PEA CE zostały zdefiniowane i sklasyfikowane na 2 typy zgodnie z systemem zaproponowanym przez Park i in. oraz Gupta i wsp. [4,6]: Ograniczone rozprzestrzenienie wewnątrzkanałowe brzuszne (ICV) i rozszerzone rozprzestrzenienie pozaotworowe (EF) (ryc. 1). Badacze zdefiniowali rozkłady kontrastu na 4 obszary za pomocą PEA 3D-RE: kanał grzbietowy (DC), rozprzestrzenienie kontrastu do strefy grzbietowej przestrzeni nadtwardówkowej po tej samej stronie, nie rozciągające się do otworu nerwowego; Kanał brzuszny (VC), kontrast rozprzestrzenił się na strefę brzuszną przestrzeni zewnątrzoponowej po tej samej stronie, nie rozciągając się na otwór nerwowy; Otwór grzbietowy (DF), kontrast rozprzestrzenił się na strefę grzbietową przestrzeni zewnątrzoponowej po tej samej stronie, rozciągając się do otworu nerwowego; Otwór brzuszny (VF), kontrast rozprzestrzenił się na strefę brzuszną przestrzeni zewnątrzoponowej po tej samej stronie, rozciągając się do otworu nerwowego (ryc. 2). Obrazy CE i 3D-RE zostały przeanalizowane i zarejestrowane przez radiologa układu mięśniowo-szkieletowego (Y.C.H.) i chirurga (C.T.T.), którzy nie znali wyników danych klinicznych. Badacze osiągnęli konsensus, jeśli istniała rozbieżność między analizami tych obrazów.

Zbieranie danych. Wszyscy pacjenci byli oceniani klinicznie przed i 1 miesiąc po PEA przez pielęgniarkę specjalizującą się w leczeniu bólu i nie znającą szczegółów leczenia. Intensywność bólu nóg i pleców przed PEA oceniano za pomocą subiektywnej wizualnej skali analogowej (VAS) skalibrowanej od 0 do 10 (0 = brak bólu i 10 = najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić). Złagodzenie objawów u pacjentów oceniono za pomocą skali Likerta: 5 = znaczna ulga; 4 = niektóre objawy szczątkowe i złagodzenie objawów > 50%; 3 = niektóre objawy szczątkowe i złagodzenie objawów = 50%; 2 = objawy resztkowe i złagodzenie objawów < 50%; 1 = brak ulgi w objawach. W celu porównania wyników klinicznych w zależności od złagodzenia objawów, pacjentów z stopniem 3, stopniem 4 i stopniem 5 przydzielono do grupy wykazującej >= 50% złagodzenia objawów, natomiast pacjentów z stopniem 1 i stopniem 2 przydzielono do grupy wykazującej < 50% ulga w objawach. Jeśli chodzi o ekspozycję PEA na promieniowanie, przeprowadzono symulacje przy użyciu parametrów wejściowych specyficznych dla pacjenta (waga i długość) oraz rzeczywistych ustawień systemu 3D-RE dla każdej klatki, w tym automatycznej modulacji energii wiązki i poziomu dawki oraz kolimacji. Dawka skuteczna (ED), która została ogólnie przyjęta jako jednoliczbowy wskaźnik odzwierciedlający ryzyko promieniowania pacjenta, została następnie obliczona przy użyciu najnowszych współczynników ważenia ICRP 103, opublikowanych w 2007 roku [14].

Analiza statystyczna. Wiek, czas trwania dyskomfortu przed PEA i wyniki VAS wyrażono jako średnie ± odchylenia standardowe. Dane demograficzne w obrębie dwóch grup o większym i mniejszym złagodzeniu objawów porównano za pomocą testu chi-kwadrat, dokładnego testu Fishera lub niesparowanego testu t. Zgodność między czytelnikami oceniono za pomocą współczynników korelacji wewnątrzklasowej (ICC), obliczonych według Landisa i Kocha[15], dla rozkładu kontrastu CE i 3D-RE. Prosta analiza regresji liniowej została wykorzystana do określenia przewidywania wyniku PEA na podstawie rozkładu kontrastu CE i 3D-RE. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Wartość P <0,05 uznano za statystycznie istotną.