Verdien av tredimensjonal rotasjonsepidurografi på perkutan epidural adhesiolyse

Pasientvalg. Denne prospektive studieprotokollen ble godkjent av den etiske komiteen, og informert samtykke ble innhentet fra alle forsøkspersoner. Etterforskerne analyserte de medisinske og radiografiske journalene inkludert pasienter som gjennomgikk lumbale PEA-prosedyrer ved et enkelt universitetssykehus. Inklusjonskriteriet var FBSS og SS med ensidig radikulopati. Alle pasienter rapporterte en historie med diskogene eller radikulære symptomer som var motstandsdyktige mot konservative behandlinger og epidural steroidinjeksjon i minimum 6 uker. Diagnoser ble etablert ved bruk av magnetisk resonanstomografi (MRI) og/eller computertomografi (CT) utført før PEA. PEA ble standardisert til alle pasienter som fikk prosedyren. Hver pasient fikk en epidural injeksjon, og hvis symptomene vedvarte eller lindring var utilstrekkelig, fikk pasienten PEA >6 ukers intervall mellom epidural steroidinjeksjonen. Positiv provoserende test under PEA ble brukt for å bekrefte det berørte spinalnivået [11]. Alle pasienter gjennomgikk CE før og etter PEA; og 3D-RE etter PEA. Pasienter med ryggmargskirurgi i anamnesen og de med cauda equina-syndrom, blødende diatese, assosiert somatisk eller psykiatrisk sykdom, vertebrale frakturer, graviditet og svulster eller andre underliggende systemiske sykdommer som i betydelig grad kunne påvirke de prosedyremessige resultatene, ble ekskludert. Pasientene hadde bilaterale symptomer og reagerte ikke på provokasjonen under PEA ble også ekskludert. Alle prosedyrer ble utført av en av forfatterne (YCH) ved bruk av samme prosedyreprotokoll.

PEA-prosedyre. En standard PEA-prosedyre ble brukt for å lysere adhesjoner og oppnå nerveblokkader hos alle pasienter, som tidligere beskrevet [1,2]. En 1-dagers standardisert protokoll ble fulgt. Pasienten ble plassert på et radiolucent bord i liggende stilling, og prosedyren ble utført under fluoroskopisk veiledning. Coccygeal og sakralregionen ble desinfisert med 10 % Betadine, og operasjonsstedet ble drapert på vanlig aseptisk måte. Den sakrale hiatus ble bedøvet med 1 % xylokain. Deretter ble en 13,6-G koaksial nål introdusert i epiduralrommet under nivået til S3 med en kombinert bruk av US-veiledning og fluoroskopiforsikring. USA ble levert med en skanner (Xario 100; Toshiba, Tokyo, Japan) med en 7~18 MHz lineær transduser (PLU-1204BT). Totalt 0,5 ml av kontrastmidlet (Omnipaque, GE Healthcare, Irland) ble instillert for å bekrefte epiduralrommet. Både anteroposterior, høyre-skrå, venstre-skrå og lateral fluoroskopisk visning ble oppnådd. Etterforskerne vurderte også utviklingen av eventuelle bivirkninger. Ved bekreftelse av målet for PEA ble et angiografisk kateter (Cobra 4-Fr; Cordis, USA) og/eller koaksialt støttekateter (Chiba 6-Fr; Cook, USA) forsiktig satt inn mot målstedet. Når den nådde målstedet, ble en andre CE oppnådd ved å injisere 3 ml av kontrastmidlet for identifisering av fyllingsdefekter eller avskjæringstegn rundt målområdet. Etterforskerne velger målnererøttene for PEA ved klinisk dermatominvolvering og provokasjonstester under PEA. Kateterspissen ble plassert ved det ventrale epidurale rommet på målstedet, og i tilfelle av foraminale sykdommer ble det plassert ved åpningen av foramen [12]. Når tuppen av kateteret berørte målstedet eller kontrastmidlet utøvde trykk på lesjonen, ble pasientene bedt om å rapportere provoserte symptomer [4]. I følge kirurgiske journaler rapporterte de ofte om smerter som ligner på det de hadde lidd. Både mekanisk og flytende adhesiolyse ble utført. Førstnevnte ble oppnådd ved å skyve, trekke og rotere bevegelser av kateteret, mens sistnevnte ble oppnådd ved injeksjon av 0,9 % vanlig saltvann (10 ml). Etter PEA ble en tredje CE og 3D-RE oppnådd ved bruk av 3 ml av kontrastmidlet. Alle CE- og 3D-RE-bilder ble lagret i Digital Imaging and Communications in Medicine-formatet for fremtidig analyse, og CE og 3D-RE etter PEA ble brukt til analyse i vår studie. Til slutt ble et 40 mg triamcinolonacetonid (YungShin, Taichung, Kina) sakte injisert.

3D-RE-teknikk. Etter å ha utført PEA, oppnås 3D-RE på et kommersielt digitalt bi-plan angiografisystem (Allura Xper, Philips). En 240-graders rotasjon forover og bakover av rørkameraenheten rundt pasientens lengdeakse innen 4 sekunder utføres ved å bruke en innsamlingsmatrise på 1024 x 1024 piksler. Frem- og tilbakerotasjonen resulterer i 120 røntgenbilder. Rådata ble automatisk sendt til en dedikert arbeidsstasjon (Philips Xtra vision-arbeidsstasjon), hvor rotasjonsprojeksjonsbildene er klargjort for beregnet 3D-rekonstruksjon. 2D røntgenbilder brukes til å bestemme volumet av interesse. Etter korrigering av forsterkning og forvrengning beregnes et 3D-datasett, som resulterer i 512 tverrgående CT-ekvivalente seksjoner. Avhengig av det opprinnelig valgte volumet av interesse, varierer voxelstørrelsen fra 0,1 til 0,6 mm. Etterforskerne brukte en oppløsning på 0,14 mm vokselstørrelse, noe som resulterte i en 3D-kuboid på 25 x 19 x 25 cm.

Rekonstruksjonstiden var 30 sekunder. Detaljert informasjon om teknisk ytelse og rekonstruksjonsprosedyre er rapportert [13]. Etterbehandlingsteknikker levert av programvaren inkluderte 3D-volumgjengivelse i sanntid og omformatering av flere planer. 3D-volumgjengivelse i sanntid skaper en 3D-modell av det undersøkte objektet. Programvaren gjør det mulig å fremheve benstrukturer eller bløtvev ved å endre intensitet, lysstyrke og opasitet til forskjellige røntgenstrukturer. I tillegg er rotasjon av 3D-objektet mulig i alle retninger, og det samme er en virtuell stereoskopisk visning fra programvaren i kombinasjon med spesialbriller. Multiplanreformateringsmodusen genererer virtuelle seksjoner i henhold til de tre hovedaksene og fridefinerte aksene. Snittplanene kan velges fritt, og buet seksjonering er også mulig.

Konvensjonell epidurografi og 3D-RE kontrastfordelinger. Post-PEA CE kontrastmønstre ble definert og klassifisert i 2 typer i henhold til systemet foreslått av Park et al. og Gupta et al.[4,6]: Begrenset intracanal ventral spredning (ICV) og utvidet ekstraforaminal spredning (EF) (Figur 1). Forskerne definerte kontrastfordelingene i 4 områder ved post-PEA 3D-RE: Dorsal Canal (DC), kontrastspredning til dorsalsonen i det ipsilaterale epidurale rommet som ikke strekker seg til nevrale foramen; Ventral Canal (VC), kontrastspredning til den ventrale sonen i det ipsilaterale epidurale rommet som ikke strekker seg til nevrale foramen; Dorsal Foramen (DF), kontrast spredt til den dorsale sonen i det ipsilaterale epidurale rommet som strekker seg til det neurale foramen; Ventral foramen (VF), kontrast spredt til den ventrale sonen i det ipsilaterale epidurale rommet som strekker seg til det nevrale foramen (figur 2). CE- og 3D-RE-bildene ble analysert og registrert av en muskel- og skjelettradiolog (Y.C.H.) og en kirurg (C.T.T.) som blindet for resultatene av de kliniske dataene. Etterforskerne kom til enighet om det var uoverensstemmelse mellom analysene av disse bildene.

Datainnsamling. Alle pasienter ble klinisk evaluert før og 1 måned etter PEA av en sykepleier spesialisert i smertebehandling og blindet for behandlingsdetaljene. Intensiteten av legg- og ryggsmerter før PEA ble vurdert ved hjelp av en subjektiv visuell analog skala (VAS) kalibrert fra 0 til 10 (0 = ingen smerte og 10 = den verste smerten man kan tenke seg). Pasientenes symptomlindring ble vurdert ved å bruke en Likert-skala: 5 = stor lindring; 4 = noen gjenværende symptomer og symptomlindring > 50 %; 3 = noen gjenværende symptomer og symptomlindring = 50 %; 2 = restsymptomer og symptomlindring < 50 %; 1 = ingen symptomlindring. For sammenligning av kliniske utfall i henhold til symptomlindring, ble pasienter med grad 3, grad 4 og grad 5 tildelt en gruppe som viste >= 50 % symptomlindring, mens pasienter med grad 1 og grad 2 ble tildelt en gruppe som viste. < 50 % symptomlindring. Når det gjelder strålingseksponeringen av PEA, ble simuleringer utført med pasientspesifikke inngangsparametere (vekt og lengde) og de faktiske 3D-RE-systeminnstillingene for hver ramme, inkludert automatisk modulering av stråleenergi og dosenivå, og kollimering. Effektiv dose (ED), som har blitt generelt akseptert enkelttallsindeks som reflekterer pasientens strålingsrisiko, ble deretter beregnet ved å bruke de siste ICRP 103-veiefaktorene, publisert i 2007 [14].

Statistisk analyse. Alder, varigheten av ubehag før PEA og VAS-skårer er uttrykt som gjennomsnitt ±standardavvik. Demografiske data innenfor de to gruppene med større symptomlindring og mindre ble sammenlignet ved å bruke chi-kvadrat-testen eller Fishers eksakte test eller uparet t-test. Inter-reader-avtale ble evaluert ved å bruke intra-klasse korrelasjonskoeffisienter (ICCs), beregnet i henhold til Landis og Koch[15], for kontrastfordelingen av CE og 3D-RE. Enkel lineær regresjonsanalyse ble brukt for å bestemme prediksjonen av utfallet av PEA ved kontrastfordelingen av CE og 3D-RE. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av programvaren Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). En P-verdi på <0,05 ble ansett som statistisk signifikant.