Valore dell'epidurografia rotazionale tridimensionale sull'adesiolisi epidurale percutanea

Selezione del paziente. Questo protocollo di studio prospettico è stato approvato dal comitato etico e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti. Gli investigatori hanno analizzato le cartelle cliniche e radiografiche inclusi pazienti sottoposti a procedure PEA lombari in un singolo ospedale universitario. Il criterio di inclusione era FBSS e SS con radicolopatia unilaterale. Tutti i pazienti hanno riportato una storia di sintomi discogenici o radicolari refrattari ai trattamenti conservativi e all'iniezione epidurale di steroidi per un minimo di 6 settimane. Le diagnosi sono state stabilite utilizzando la risonanza magnetica (MRI) e/o la tomografia computerizzata (TC) eseguita prima della PEA. Il PEA è stato standardizzato per tutti i pazienti sottoposti alla procedura. Ogni paziente ha ricevuto un'iniezione epidurale e, se i sintomi persistevano o il sollievo era insufficiente, il paziente ha ricevuto un intervallo di PEA> 6 settimane tra l'iniezione epidurale di steroidi. Il test di provocazione positivo durante la PEA è stato utilizzato per confermare il livello spinale interessato [11]. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a CE prima e dopo PEA; e 3D-RE dopo PEA. Sono stati esclusi i pazienti con una storia di chirurgia spinale e quelli con sindrome della cauda equina, diatesi emorragica, malattia somatica o psichiatrica associata, fratture vertebrali, gravidanza e tumori o altre malattie sistemiche sottostanti che potrebbero influenzare significativamente i risultati della procedura. Sono stati esclusi anche i pazienti che presentavano sintomi bilaterali e non hanno reagito alla provocazione durante la PEA. Tutte le procedure sono state eseguite da uno degli autori (YCH) utilizzando lo stesso protocollo procedurale.

Procedura PEA. Una procedura PEA standard è stata utilizzata per lisare le aderenze e ottenere blocchi nervosi in tutti i pazienti, come descritto in precedenza [1,2]. È stato seguito un protocollo standardizzato di 1 giorno. Il paziente è stato posto su un lettino radiotrasparente in posizione prona e la procedura è stata eseguita sotto guida fluoroscopica. Le regioni coccigee e sacrali sono state disinfettate con Betadine al 10% e il sito chirurgico è stato coperto nel solito modo asettico. Lo iato sacrale è stato anestetizzato con xilocaina all'1%. Quindi, un ago coassiale da 13,6 G è stato introdotto nello spazio epidurale al di sotto del livello di S3 con un uso combinato di guida ecografica e assicurazione fluoroscopica. Gli Stati Uniti sono stati forniti utilizzando uno scanner (Xario 100; Toshiba, Tokyo, Giappone) con un trasduttore lineare da 7~18 MHz (PLU-1204BT). È stato instillato un totale di 0,5 ml di agente di contrasto (Omnipaque, GE Healthcare, Irlanda) per confermare lo spazio epidurale. Sono state ottenute entrambe le viste fluoroscopiche anteroposteriore, obliqua destra, obliqua sinistra e laterale. I ricercatori hanno anche valutato lo sviluppo di eventuali reazioni avverse. Alla conferma del target per PEA, un catetere angiografico (Cobra 4-Fr; Cordis, USA) e/o un catetere di supporto coassiale (Chiba 6-Fr; Cook, USA) è stato inserito delicatamente verso il sito target. Una volta raggiunto il sito target, è stato ottenuto un secondo CE iniettando 3 mL dell'agente di contrasto per l'identificazione di difetti di riempimento o segni cutoff che circondano l'area target. Gli investigatori scelgono le radici nervose bersaglio per la PEA mediante coinvolgimento clinico del dermatoma e test di provocazione durante la PEA. La punta del catetere è stata posizionata nello spazio epidurale ventrale del sito bersaglio e, nel caso di malattie foraminali, è stata posizionata all'apertura del forame [12]. Quando la punta del catetere toccava il sito target o l'agente di contrasto esercitava una pressione sulla lesione, ai pazienti veniva chiesto di segnalare i sintomi provocati [4]. Secondo i registri chirurgici, spesso riferivano dolore simile a quello che avevano sofferto. Sono state eseguite adesiolisi sia meccanica che fluida. Il primo è stato ottenuto attraverso movimenti di spinta, trazione e rotazione del catetere, mentre il secondo è stato ottenuto mediante l'iniezione di soluzione fisiologica allo 0,9% (10 ml). Dopo la PEA, è stato ottenuto un terzo CE e 3D-RE utilizzando 3 mL dell'agente di contrasto. Tutte le immagini CE e 3D-RE sono state salvate nel formato Digital Imaging and Communications in Medicine per analisi future e CE e 3D-RE dopo PEA sono state utilizzate per l'analisi nel nostro studio. Infine, è stato iniettato lentamente un triamcinolone acetonide da 40 mg (YungShin, Taichung, Repubblica di Cina).

Tecnica 3D-RE. Dopo aver eseguito la PEA, si ottengono 3D-RE su un sistema di angiografia biplanare digitale commerciale (Allura Xper, Philips). Utilizzando una matrice di acquisizione di 1024 x 1024 pixel, viene eseguita una rotazione di 240 gradi avanti e indietro dell'unità tubo-telecamera attorno all'asse longitudinale del paziente entro 4 secondi. La rotazione avanti e indietro produce 120 radiografie. I dati grezzi sono stati inviati automaticamente a una workstation dedicata (workstation Philips Xtra vision), dove le immagini di proiezione rotazionale vengono preparate per la ricostruzione 3D computerizzata. Le radiografie 2D vengono utilizzate per determinare il volume di interesse. Dopo la correzione del guadagno e della distorsione, viene calcolato un set di dati 3D, risultante in 512 sezioni trasversali equivalenti a CT. A seconda del volume di interesse scelto inizialmente, la dimensione del voxel varia da 0,1 a 0,6 mm. I ricercatori hanno utilizzato una risoluzione di 0,14 mm di dimensione del voxel, che ha prodotto un cuboide 3D di 25 x 19 x 25 cm.

Il tempo di ricostruzione è stato di 30 secondi. Sono state riportate informazioni dettagliate riguardanti le prestazioni tecniche e la procedura di ricostruzione [13]. Le tecniche di post-elaborazione fornite dal software includevano il rendering del volume 3D in tempo reale e la riformattazione multiplanare. Il rendering del volume 3D in tempo reale crea un modello 3D dell'oggetto esaminato. Il software consente di enfatizzare le strutture ossee oi tessuti molli modificando l'intensità, la luminosità e l'opacità delle diverse strutture radiografiche. Inoltre, è possibile la rotazione dell'oggetto 3D in tutte le direzioni, così come una vista stereoscopica virtuale fornita dal software in combinazione con occhiali speciali. La modalità di riformattazione multiplanare genera sezioni virtuali secondo i tre assi principali e gli assi liberi definiti. I piani di sezione possono essere scelti liberamente ed è anche possibile il sezionamento curvo.

Epidurografia convenzionale e distribuzioni di contrasto 3D-RE. I modelli di contrasto CE post-PEA sono stati definiti e classificati in 2 tipi secondo il sistema proposto da Park et al. e Gupta et al.[4,6]: Diffusione ventrale intracanale limitata (ICV) ed estesa diffusione extraforaminale (EF) (Figura 1). I ricercatori hanno definito le distribuzioni di contrasto in 4 aree post-PEA 3D-RE: canale dorsale (DC), contrasto diffuso alla zona dorsale dello spazio epidurale omolaterale che non si estende al forame neurale; Canale ventrale (VC), contrasto diffuso alla zona ventrale dello spazio epidurale omolaterale che non si estende al forame neurale; Forame dorsale (DF), contrasto diffuso alla zona dorsale dello spazio epidurale omolaterale che si estende al forame neurale; Forame ventrale (VF), contrasto diffuso alla zona ventrale dello spazio epidurale omolaterale che si estende al forame neurale (Figura 2). Le immagini CE e 3D-RE sono state analizzate e registrate da un radiologo muscoloscheletrico (Y.C.H.) e da un chirurgo (C.T.T.) che hanno ignorato i risultati dei dati clinici. Gli investigatori hanno concordato se ci fosse discrepanza tra le analisi di queste immagini.

Raccolta dati. Tutti i pazienti sono stati valutati clinicamente prima e 1 mese dopo la PEA da un'infermiera specializzata nella gestione del dolore e all'oscuro dei dettagli del trattamento. L'intensità del dolore alle gambe e alla schiena prima della PEA è stata valutata utilizzando una scala analogica visiva soggettiva (VAS) calibrata da 0 a 10 (0 = nessun dolore e 10 = il peggior dolore immaginabile). Il sollievo dai sintomi dei pazienti è stato valutato utilizzando una scala Likert: 5 = grande sollievo; 4 = alcuni sintomi residui e sollievo dai sintomi > 50%; 3 = alcuni sintomi residui e sollievo dai sintomi = 50%; 2 = sintomi residui e sollievo dai sintomi < 50%; 1 = nessun sollievo dai sintomi. Per il confronto degli esiti clinici in base al sollievo dai sintomi, i pazienti con grado 3, grado 4 e grado 5 sono stati assegnati a un gruppo che mostrava >= 50% di sollievo dai sintomi, mentre i pazienti con grado 1 e grado 2 sono stati assegnati a un gruppo che mostrava <50% di sollievo dai sintomi. Per quanto riguarda l'esposizione alle radiazioni di PEA, le simulazioni sono state eseguite con parametri di input specifici del paziente (peso e lunghezza) e le effettive impostazioni del sistema 3D-RE per ciascun fotogramma, inclusa la modulazione automatica dell'energia del raggio e del livello di dose e la collimazione. La dose efficace (DE), che è stata generalmente accettata come indice numerico unico che riflette il rischio di radiazioni del paziente, è stata successivamente calcolata utilizzando gli ultimi fattori di pesatura ICRP 103, pubblicati nel 2007 [14].

Analisi statistica. L'età, la durata del disagio prima della PEA e i punteggi VAS sono espressi come medie ± deviazioni standard. I dati demografici all'interno dei due gruppi di maggiore e minore sollievo dai sintomi sono stati confrontati utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher o il test t non appaiato. L'accordo inter-lettore è stato valutato utilizzando i coefficienti di correlazione intra-classe (ICC), calcolati secondo Landis e Koch[15], per la distribuzione del contrasto di CE e 3D-RE. L'analisi di regressione lineare semplice è stata utilizzata per determinare la previsione dell'esito della PEA mediante la distribuzione del contrasto di CE e 3D-RE. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il pacchetto statistico per il software di scienze sociali (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Un valore P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.