Värde av tredimensionell rotationsepidurografi på perkutan epidural adhesiolys

Patientval. Detta prospektiva studieprotokoll godkändes av den etiska kommittén och informerat samtycke erhölls från alla försökspersoner. Utredarna analyserade de medicinska och radiografiska journalerna inkluderade patienter som genomgick lumbala PEA-procedurer på ett enda universitetssjukhus. Inklusionskriteriet var FBSS och SS med ensidig radikulopati. Alla patienter rapporterade en historia av diskogena eller radikulära symtom som var motståndskraftiga mot konservativa behandlingar och epidural steroidinjektion under minst 6 veckor. Diagnoser fastställdes med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRI) och/eller datortomografi (CT) utförd före PEA. PEA standardiserades till alla patienter som fick proceduren. Varje patient fick en epidural injektion, och om symtomen kvarstod eller lindring var otillräcklig fick patienten PEA >6 veckors intervall mellan epidural steroidinjektionen. Positivt provokativt test under PEA användes för att bekräfta den påverkade ryggradsnivån [11]. Alla patienter genomgick CE före och efter PEA; och 3D-RE efter PEA. Patienter med ryggmärgskirurgi i anamnesen och de med cauda equinas syndrom, blödningsdiates, associerad somatisk eller psykiatrisk sjukdom, kotfrakturer, graviditet och tumörer eller andra underliggande systemiska sjukdomar som signifikant kan påverka procedurresultaten exkluderades. Patienterna hade bilaterala symtom och reagerade inte på provokationen under PEA uteslöts också. Alla procedurer utfördes av en av författarna (YCH) med användning av samma procedurprotokoll.

PEA-förfarande. En vanlig PEA-procedur användes för att lysera adhesioner och uppnå nervblockader hos alla patienter, som tidigare beskrivits [1,2]. Ett 1-dags standardiserat protokoll följdes. Patienten placerades på ett radiolucent bord i bukläge och proceduren utfördes under fluoroskopisk vägledning. Coccygeal- och sakralregionerna desinficerades med 10 % Betadine och operationsstället draperades på vanligt aseptiskt sätt. Det sakrala uppehållet sövdes med 1 % xylokain. Sedan infördes en 13,6-G koaxial nål i epiduralutrymmet under nivån för S3 med en kombinerad användning av amerikansk vägledning och fluoroskopiförsäkring. USA försågs med en skanner (Xario 100; Toshiba, Tokyo, Japan) med en 7~18 MHz linjär givare (PLU-1204BT). Totalt 0,5 ml av kontrastmedlet (Omnipaque, GE Healthcare, Irland) instillerades för att bekräfta epiduralutrymmet. Både anteroposterior, höger-sned, vänster-sned och lateral fluoroskopisk vy erhölls. Utredarna bedömde också utvecklingen av eventuella biverkningar. Vid bekräftelse av målet för PEA, infördes en angiografisk kateter (Cobra 4-Fr; Cordis, USA) och/eller koaxial stödkateter (Chiba 6-Fr; Cook, USA) försiktigt mot målplatsen. När den väl nådde målstället erhölls en andra CE genom att injicera 3 mL av kontrastmedlet för identifiering av fyllningsdefekter eller cutoff-tecken som omger målområdet. Utredarna väljer målnervsrötter för PEA genom klinisk dermatominblandning och provokationstester under PEA. Kateterspetsen placerades vid det ventrala epidurala utrymmet på målplatsen, och i fallet med hålhålssjukdomar placerades den vid öppningen av hålrummet [12]. När kateterns spets berörde målstället eller kontrastmedlet utövade tryck på lesionen, ombads patienterna att rapportera provocerade symtom [4]. Enligt operationsjournalerna rapporterade de ofta smärta som liknade vad de hade lidit. Både mekanisk och flytande adhesiolys utfördes. Det förra uppnåddes genom att trycka, dra och rotera rörelser av katetern, medan det senare uppnåddes genom injektion av 0,9 % normal saltlösning (10 ml). Efter PEA erhölls en tredje CE och 3D-RE med användning av 3 ml av kontrastmedlet. Alla CE- och 3D-RE-bilder sparades i formatet Digital Imaging and Communications in Medicine för framtida analys, och CE och 3D-RE efter PEA användes för analys i vår studie. Slutligen injicerades långsamt en 40 mg triamcinolonacetonid (YungShin, Taichung, Kina).

3D-RE-teknik. Efter att ha utfört PEA erhålls 3D-RE på ett kommersiellt digitalt bi-plane angiografisystem (Allura Xper, Philips). En 240-graders rotation framåt och bakåt av rörkameraenheten runt patientens längdaxel inom 4 sekunder utförs med hjälp av en insamlingsmatris på 1024 x 1024 pixlar. Fram- och bakåtrotationen resulterar i 120 röntgenbilder. Rådata skickades automatiskt till en dedikerad arbetsstation (Philips Xtra vision workstation), där de roterande projektionsbilderna förbereds för beräknad 3D-rekonstruktion. 2D-röntgenbilder används för att bestämma volymen av intresse. Efter korrigering av förstärkning och distorsion beräknas en 3D-datauppsättning, vilket resulterar i 512 tvärgående CT-ekvivalenta sektioner. Beroende på den initialt valda volymen av intresse varierar voxelstorleken från 0,1 till 0,6 mm. Utredarna använde en upplösning på 0,14 mm voxelstorlek, vilket resulterade i en 3D-kuboid på 25 x 19 x 25 cm.

Rekonstruktionstiden var 30 sekunder. Detaljerad information om teknisk prestanda och rekonstruktionsförfarande har rapporterats [13]. Efterbehandlingstekniker som tillhandahålls av programvaran inkluderade 3D-volymrendering i realtid och omformatering i flera plan. Realtids 3D-volymrendering skapar en 3D-modell av det undersökta objektet. Programvaran gör det möjligt att framhäva benstrukturer eller mjukvävnad genom att ändra intensitet, ljusstyrka och opacitet hos olika röntgenstrukturer. Dessutom är det möjligt att rotera 3D-objektet i alla riktningar, liksom en virtuell stereoskopisk vy som tillhandahålls av programvaran i kombination med speciella glasögon. Multiplanomformateringsläget genererar virtuella sektioner enligt de tre huvudaxlarna och fritt definierade axlar. Sektionsplanen kan väljas fritt, och krökt sektionering är också möjlig.

Konventionell epidurografi och 3D-RE kontrastfördelningar. Post-PEA CE kontrastmönster definierades och klassificerades i 2 typer enligt det system som föreslagits av Park et al. och Gupta et al.[4,6]: Begränsad intracanal ventral spridning (ICV) och utökad extraforaminal spridning (EF) (Figur 1). Utredarna definierade kontrastfördelningarna i 4 områden genom post-PEA 3D-RE: Dorsal Canal (DC), kontrastspridning till den dorsala zonen av det ipsilaterala epidurala utrymmet som inte sträcker sig till neurala foramen; Ventral Canal (VC), kontrastspridning till den ventrala zonen av det ipsilaterala epidurala utrymmet som inte sträcker sig till neurala foramen; Dorsal Foramen (DF), kontrast sprids till den dorsala zonen av det ipsilaterala epidurala utrymmet som sträcker sig till neurala foramen; Ventral foramen (VF), kontrast sprids till den ventrala zonen av det ipsilaterala epidurala utrymmet som sträcker sig till neurala foramen (Figur 2). CE- och 3D-RE-bilderna analyserades och registrerades av en muskuloskeletal radiolog (Y.C.H.) och en kirurg (C.T.T.) som blindade för resultaten av de kliniska data. Utredarna kom överens om det fanns diskrepans mellan analyserna av dessa bilder.

Datainsamling. Alla patienter utvärderades kliniskt före och 1 månad efter PEA av en sjuksköterska specialiserad på smärtbehandling och blindade för behandlingsdetaljerna. Intensiteten av ben- och ryggsmärta före PEA bedömdes med hjälp av en subjektiv visuell analog skala (VAS) kalibrerad från 0 till 10 (0 = ingen smärta och 10 = den värsta smärtan man kan tänka sig). Patienternas symtomlindring bedömdes med hjälp av en Likert-skala: 5 = stor lindring; 4 = vissa kvarvarande symtom och symtomlindring > 50 %; 3 = vissa kvarvarande symtom och symtomlindring = 50 %; 2 = kvarvarande symtom och symtomlindring < 50 %; 1 = ingen symtomlindring. För att jämföra kliniska resultat enligt symtomlindring hänvisades patienter med grad 3, grad 4 och grad 5 till en grupp som uppvisade >= 50 % symtomlindring, medan patienter med grad 1 och grad 2 tilldelades en grupp som uppvisade < 50 % symtomlindring. När det gäller strålningsexponeringen för PEA utfördes simuleringar med patientspecifika ingångsparametrar (vikt och längd) och de faktiska 3D-RE-systeminställningarna för varje bildruta, inklusive automatisk modulering av strålenergi och dosnivå, och kollimering. Effektiv dos (ED), som har varit allmänt accepterat enkeltalsindex som reflekterar patientens strålrisk, beräknades därefter med hjälp av de senaste ICRP 103-vägningsfaktorerna, publicerade 2007 [14].

Statistisk analys. Ålder, varaktigheten av obehag före PEA och VAS-poäng uttrycks som medelvärden ± standardavvikelser. Demografiska data inom de två grupperna med större symtomlindring och mindre jämfördes genom att använda chi-kvadrattestet eller Fishers exakta test eller oparade t-test. Inter-reader-överenskommelsen utvärderades med användning av intra-klasskorrelationskoefficienter (ICCs), beräknade enligt Landis och Koch[15], för kontrastfördelningen av CE och 3D-RE. Enkel linjär regressionsanalys användes för att bestämma förutsägelsen av resultatet av PEA genom kontrastfördelningen av CE och 3D-RE. Alla statistiska analyser utfördes med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences programvara (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Ett P-värde på <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.