Intérêt de l'épidurographie rotationnelle tridimensionnelle sur l'adhésiolyse épidurale percutanée

Sélection des patients. Ce protocole d'étude prospective a été approuvé par le comité d'éthique et un consentement éclairé a été obtenu de tous les sujets. Les enquêteurs ont analysé les dossiers médicaux et radiographiques inclus des patients ayant subi des procédures PEA lombaire dans un seul hôpital universitaire. Le critère d'inclusion était FBSS et SS avec radiculopathie unilatérale. Tous les patients ont rapporté des antécédents de symptômes discogènes ou radiculaires réfractaires aux traitements conservateurs et à l'injection péridurale de stéroïdes pendant au moins 6 semaines. Les diagnostics ont été établis à l'aide d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou d'une tomodensitométrie (TDM) réalisée avant l'AEP. Le PEA a été standardisé pour tous les patients recevant la procédure. Chaque patient a reçu une injection péridurale, et si les symptômes persistaient ou si le soulagement était insuffisant, le patient a reçu un intervalle de PEA> 6 semaines entre l'injection péridurale de stéroïdes. Un test de provocation positif au cours du PEA a été utilisé pour confirmer le niveau rachidien affecté [11]. Tous les patients ont subi CE avant et après PEA ; et 3D-RE après PEA. Les patients ayant des antécédents de chirurgie de la colonne vertébrale et ceux présentant un syndrome de la queue de cheval, une diathèse hémorragique, une maladie somatique ou psychiatrique associée, des fractures vertébrales, une grossesse et des tumeurs ou d'autres maladies systémiques sous-jacentes susceptibles d'affecter de manière significative les résultats de la procédure ont été exclus. Les patients présentant des symptômes bilatéraux et n'ayant pas réagi à la provocation au cours du PEA ont également été exclus. Toutes les procédures ont été réalisées par l'un des auteurs (YCH) en utilisant le même protocole procédural.

Procédure PEA. Une procédure PEA standard a été utilisée pour lyser les adhérences et réaliser des blocages nerveux chez tous les patients, comme décrit précédemment [1,2]. Un protocole standardisé de 1 jour a été suivi. Le patient a été placé sur une table radiotransparente en décubitus ventral et la procédure a été réalisée sous contrôle fluoroscopique. Les régions coccygiennes et sacrées ont été désinfectées avec de la bétadine à 10 % et le site chirurgical a été drapé de la manière aseptique habituelle. Le hiatus sacré a été anesthésié avec 1% de xylocaïne. Ensuite, une aiguille coaxiale de 13,6 G a été introduite dans l'espace péridural sous le niveau de S3 avec une utilisation combinée de l'assurance échographie et fluoroscopie. Les États-Unis ont été fournis à l'aide d'un scanner (Xario 100 ; Toshiba, Tokyo, Japon) avec un transducteur linéaire de 7 ~ 18 MHz (PLU-1204BT). Un total de 0,5 ml d'agent de contraste (Omnipaque, GE Healthcare, Irlande) a été instillé pour confirmer l'espace épidural. Des vues fluoroscopiques de face, oblique droite, oblique gauche et latérale ont été obtenues. Les enquêteurs ont également évalué le développement de tout effet indésirable. Lors de la confirmation de la cible pour le PEA, un cathéter angiographique (Cobra 4-Fr ; Cordis, États-Unis) et/ou un cathéter de support coaxial (Chiba 6-Fr ; Cook, États-Unis) a été doucement inséré vers le site cible. Une fois qu'il a atteint le site cible, un deuxième CE a été obtenu en injectant 3 ml de l'agent de contraste pour l'identification des défauts de remplissage ou des signes de coupure entourant la zone cible. Les enquêteurs choisissent les racines nerveuses cibles pour le PEA par l'implication clinique des dermatomes et les tests de provocation au cours du PEA. L'extrémité du cathéter était positionnée au niveau de l'espace épidural ventral du site cible et, dans le cas des maladies foraminales, était placée à l'ouverture du foramen [12]. Lorsque l'extrémité du cathéter touchait le site cible ou que le produit de contraste exerçait une pression sur la lésion, les patients étaient invités à signaler les symptômes provoqués [4]. Selon les dossiers chirurgicaux, ils rapportaient fréquemment des douleurs similaires à celles qu'ils avaient subies. Des adhésiolyses mécaniques et fluides ont été réalisées. Le premier a été réalisé par des mouvements de poussée, de traction et de rotation du cathéter, tandis que le second a été réalisé par l'injection de solution saline normale à 0,9 % (10 ml). Après PEA, un troisième CE et 3D-RE ont été obtenus en utilisant 3 ml de l'agent de contraste. Toutes les images CE et 3D-RE ont été enregistrées au format Digital Imaging and Communications in Medicine pour une analyse future, et le CE et 3D-RE après PEA ont été utilisés pour l'analyse dans notre étude. Enfin, un acétonide de triamcinolone de 40 mg (YungShin, Taichung, République de Chine) a été lentement injecté.

Technique 3D-RE. Après avoir effectué le PEA, les 3D-RE sont obtenus sur un système d'angiographie numérique biplan commercial (Allura Xper, Philips). Une rotation de 240 degrés vers l'avant et vers l'arrière de l'unité tube-caméra autour de l'axe longitudinal du patient en 4 secondes est effectuée en utilisant une matrice d'acquisition de 1024 x 1024 pixels. La rotation aller-retour donne 120 radiographies. Les données brutes ont été automatiquement envoyées à un poste de travail dédié (poste de travail de vision Philips Xtra), où les images de projection en rotation sont préparées pour la reconstruction 3D calculée. Des radiographies 2D sont utilisées pour déterminer le volume d'intérêt. Après correction du gain et de la distorsion, un ensemble de données 3D est calculé, résultant en 512 coupes transversales équivalentes à CT. Selon le volume d'intérêt initialement choisi, la taille des voxels varie de 0,1 à 0,6 mm. Les enquêteurs ont utilisé une résolution de taille de voxel de 0,14 mm, ce qui a donné un cuboïde 3D de 25 x 19 x 25 cm.

Le temps de reconstruction était de 30 secondes. Des informations détaillées concernant les performances techniques et la procédure de reconstruction ont été rapportées [13]. Les techniques de post-traitement fournies par le logiciel comprenaient le rendu de volume 3D en temps réel et le reformatage multiplanaire. Le rendu de volume 3D en temps réel crée un modèle 3D de l'objet examiné. Le logiciel permet de mettre l'accent sur les structures osseuses ou les tissus mous en modifiant l'intensité, la luminosité et l'opacité des différentes structures radiographiques. De plus, la rotation de l'objet 3D dans toutes les directions est possible, tout comme une vue stéréoscopique virtuelle fournie par le logiciel en combinaison avec des lunettes spéciales. Le mode de reformatage multiplanaire génère des sections virtuelles selon les trois axes principaux et des axes libres définis. Les plans de coupe peuvent être choisis librement et une coupe courbe est également possible.

Épidurographie conventionnelle et distributions de contraste 3D-RE. Les profils de contraste post-PEA CE ont été définis et classés en 2 types selon le système proposé par Park et al. et Gupta et al.[4,6] : propagation ventrale intracanalaire limitée (ICV) et propagation extraforaminale étendue (EF) (Figure 1). Les investigateurs ont défini les distributions de contraste en 4 zones par post-PEA 3D-RE : Canal Dorsal (DC), contraste étendu à la zone dorsale de l'espace épidural ipsilatéral ne s'étendant pas au foramen neural ; Canal ventral (VC), contraste étendu à la zone ventrale de l'espace épidural ipsilatéral ne s'étendant pas au foramen neural ; Foramen dorsal (DF), contraste étendu à la zone dorsale de l'espace épidural ipsilatéral s'étendant jusqu'au foramen neural ; Foramen ventral (VF), contraste étendu à la zone ventrale de l'espace épidural ipsilatéral s'étendant jusqu'au foramen neural (Figure 2). Les images CE et 3D-RE ont été analysées et enregistrées par un radiologue musculo-squelettique (Y.C.H.) et un chirurgien (C.T.T.) qui ont ignoré les résultats des données cliniques. Les enquêteurs ont fait un consensus s'il y avait un écart entre les analyses de ces images.

Collecte de données. Tous les patients ont été évalués cliniquement avant et 1 mois après l'AEP par une infirmière spécialisée dans la gestion de la douleur et ignorant les détails du traitement. L'intensité des douleurs aux jambes et au dos avant PEA a été évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique subjective (EVA) calibrée de 0 à 10 (0 = pas de douleur et 10 = la pire douleur imaginable). Le soulagement des symptômes des patients a été évalué à l'aide d'une échelle de Likert : 5 = grandement soulagé ; 4 = quelques symptômes résiduels et soulagement des symptômes > 50 % ; 3 = quelques symptômes résiduels et soulagement des symptômes = 50 % ; 2 = symptômes résiduels et soulagement des symptômes < 50 % ; 1 = aucun soulagement des symptômes. Pour la comparaison des résultats cliniques en fonction du soulagement des symptômes, les patients de grade 3, grade 4 et grade 5 ont été affectés à un groupe présentant >= 50 % de soulagement des symptômes, tandis que les patients de grade 1 et 2 ont été affectés à un groupe présentant < 50 % de soulagement des symptômes. En ce qui concerne l'exposition aux rayonnements du PEA, des simulations ont été réalisées avec des paramètres d'entrée spécifiques au patient (poids et longueur) et les paramètres réels du système 3D-RE pour chaque image, y compris la modulation automatique de l'énergie du faisceau et du niveau de dose, et la collimation. La dose efficace (DE), qui a été généralement acceptée comme un indice à nombre unique reflétant le risque d'irradiation du patient, a ensuite été calculée à l'aide des derniers facteurs de pondération ICRP 103, publiés en 2007 [14].

Analyses statistiques. L'âge, la durée de l'inconfort avant le PEA et les scores EVA sont exprimés en moyennes ± écarts-types. Les données démographiques au sein des deux groupes de soulagement supérieur et inférieur des symptômes ont été comparées en utilisant le test du chi carré ou le test exact de Fisher ou le test t non apparié. L'accord inter-lecteurs a été évalué à l'aide des coefficients de corrélation intra-classe (ICC), calculés selon Landis et Koch [15], pour la distribution de contraste de CE et 3D-RE. Une analyse de régression linéaire simple a été utilisée pour déterminer la prédiction du résultat du PEA par la distribution de contraste de CE et 3D-RE. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois, États-Unis). Une valeur P <0,05 a été considérée comme statistiquement significative.