Leczenie głębokiego niedokrwienia naczyń włosowatych siatkówki za pomocą stymulacji elektromagnetycznej i osocza bogatopłytkowego (rEMS)

Głębokie niedokrwienie naczyń włosowatych siatkówki (DRCI) to niedawno opisana jednostka chorobowa u pacjentów z mroczkiem okołośrodkowym o ostrym początku. Subkliniczne zmiany plamki żółtej DRCI były wcześniej najlepiej uwidocznione na obrazowaniu z odbiciem w bliskiej podczerwieni. Rozwój angiografii optycznej koherentnej tomografii (OCTA) ułatwił badanie struktur naczyń włosowatych siatkówki. Wielopłaszczyznowy powierzchowny splot naczyń włosowatych znajduje się w wewnętrznej warstwie splotowatej (IPL) i zawiera synapsy między komórkami dwubiegunowymi i zwojowymi, a także komórkami amakrynowymi. Splot głębokich naczyń włosowatych (DCP) znajduje się w zewnętrznej warstwie splotowatej (OPL), która jest cieńsza niż IPL. DCP składa się z synaps fotoreceptorów, komórek dwubiegunowych i komórek poziomych. Obszar ten znajduje się również na granicy dyfuzji tlenu z naczyniówki. Jest prawdopodobne, że tlen pochodzący z naczyniówki został całkowicie zużyty przez fotoreceptory z powodu niskiego ciśnienia parcjalnego poziomu tlenu w zewnętrznej warstwie jądrowej (ONL). DCP zaopatruje zarówno komórki dwubiegunowe, jak i strukturę synaptyczną włókien OPL i Henlego.

Głębokie niedokrwienie naczyń włosowatych siatkówki jest zdarzeniem niedokrwiennym w środkowych i głębokich warstwach siatkówki, spowodowanym różnymi układowymi lub miejscowymi patologiami naczyniowymi. Jest to oczywiste w śródsiatkówkowej hiperrefleksyjnej pasmowej strefie zlokalizowanej powyżej lub poniżej OPL łącznie na strukturalnym przekrojowym B-skanie badania tomografii optycznej koherencji w domenie spektralnej (SD-OCT) wraz z ostrym mroczkiem okołośrodkowym i subiektywne skargi pacjenta. Okuliści często stają przed dużym wyzwaniem diagnostycznym ze względu na brak zauważalnych zmian w wyglądzie siatkówki.

DRCI ma dwa różne wyglądy w badaniach B-scan SD-OCT, w zależności od poziomu zaangażowanego DCP. Jeśli hiperrefleksyjna strefa przypominająca pasma znajduje się na połączeniu zewnętrznej warstwy splotowatej z wewnętrzną warstwą jądrową (OPL-INL), wówczas jest określana jako „ostra środkowa makulopatia paracentralna (PAMM)” lub głębokie niedokrwienie naczyń włosowatych siatkówki typu 1. Jeśli hiperrefleksyjne pasmo jest widoczne na połączeniu OPL-ONL, wówczas jest określane jako głębokie niedokrwienie naczyń włosowatych siatkówki typu 2. To może być nowy wariant „ostrej neuroretinopatii plamki żółtej (AMN)”. Te śródsiatkówkowe strefy hiperrefleksyjne są widoczne jako niejednolite obszary o różnych wzorach na obrazie OCT en-face, a obszary zanikowe odpowiednio w wewnętrznej i zewnętrznej warstwie jądrowej rozwijają się w późnym stadium choroby. Za patofizjologiczne cechy niedokrwienia DCP uważa się niedotlenienie niedokrwienne prowadzące do śmierci komórek z obrzękiem tkanek środkowej siatkówki. Może to prowadzić do poważnej utraty wzroku i trwałego mroczka okołośrodkowego, w zależności od przyczyny i głębokości niedokrwienia. Można to również zaobserwować poprzez spowolnienie aktywności metabolicznej w fotoreceptorach i siatkówce nerwowej. Spowolnienie metaboliczne definiuje się jako fazę uśpienia w fotoreceptorach i tryb OFF w siatkówce nerwowej.

Głęboki splot naczyń włosowatych siatkówki jest pojedynczym jednopłaszczyznowym splotem naczyń włosowatych zlokalizowanym w OPL. Ma najniższą gęstość naczyń – jest to istotne odkrycie, które można wykorzystać do dokładnej oceny chorób naczyń siatkówki. Z tego powodu jako parametr oceny metod leczenia zastosowanych w tym prospektywnym badaniu klinicznym preferowano zmiany odsetka gęstości naczyń w DCP podczas obserwacji.

Płytki krwi to komórki bezjądrowe, które zawierają wiele rodzajów czynników wzrostu, w tym płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) w granulkach alfa . Zatem suplementacja pożywki wzrostowej autologicznym osoczem bogatopłytkowym (aPRP) może być pożądana w zastosowaniach klinicznych i może prowadzić do pewnej poprawy funkcjonalnej.

Powtarzalna stymulacja elektromagnetyczna o wysokiej częstotliwości (rEMS) ma obiecujący potencjał terapeutyczny u pacjentów neurologicznych z niedokrwieniem. Uzasadnieniem rEMS jest to, że moduluje pobudliwość neuronów i zwiększa plastyczność neuronów; w ten sposób poprawia wynik funkcjonalny. Te neuroprotekcyjne efekty rEMS są zależne od wzrostu poziomu neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego (BDNF), VEGF oraz zwiększonej aktywacji receptorów kinaz tyrozynowych A, B i C (TrkA, TrkB i TrkC). Dlatego rEMS o wysokiej częstotliwości może być obiecującą strategią terapeutyczną w niedokrwiennych zaburzeniach siatkówki, takich jak DRCI.

Do tej pory nie jest znane i udowodnione specyficzne leczenie DRCI, z wyjątkiem systemowych badań kontrolnych i leczenia chorób podstawowych lub czynników predysponujących. Celem tego wstępnego badania klinicznego jest zbadanie skuteczności samego rEMS o wysokiej częstotliwości lub w połączeniu ze świeżym aPRP pod torebkę torebkową jako metody leczenia w leczeniu DRCI. Według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwsze prospektywne badanie kliniczne na ten temat w literaturze okulistycznej.