Manejo da Isquemia Capilar Retiniana Profunda por Estimulação Eletromagnética e Plasma Rico em Plaquetas (rEMS)

A isquemia capilar profunda da retina (DRCI) é uma entidade recentemente descrita em pacientes com escotoma paracentral de início agudo. Antigamente, as lesões maculares subclínicas de DRCI eram melhor visualizadas em imagens de refletância no infravermelho próximo. O desenvolvimento da angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) facilitou o estudo das estruturas capilares da retina. O plexo capilar superficial multiplanar está localizado na camada plexiforme interna (IPL) e contém sinapses entre células bipolares e ganglionares, bem como células amácrinas. O plexo capilar profundo (DCP) está localizado na camada plexiforme externa (OPL), que é mais fina que o IPL. O DCP é composto por sinapses de fotorreceptores, células bipolares e células horizontais. Esta área também está na fronteira da difusão de oxigênio da coróide. É provável que o oxigênio proveniente da coróide tenha sido totalmente consumido pelos fotorreceptores devido à baixa pressão parcial do nível de oxigênio na camada nuclear externa (ONL). O DCP supre tanto as células bipolares quanto a estrutura sináptica do OPL e das fibras de Henle.

A isquemia capilar profunda da retina é um evento isquêmico nas camadas média e profunda da retina devido a várias patologias vasculares sistêmicas ou locais. É evidente na zona hiperrrefletiva intrarretiniana em forma de banda localizada superior ou inferior ao OPL conjuntamente em uma varredura B transversal estrutural do exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) juntamente com um escotoma paracentral de início agudo e queixas subjetivas do paciente. Os oftalmologistas geralmente enfrentam um desafio diagnóstico significativo devido à falta de alterações perceptíveis na aparência da retina.

O DRCI tem duas aparências diferentes nos exames B-scan SD-OCT de acordo com o nível do DCP envolvido. Se a zona hiper-refletiva em forma de banda estiver localizada na junção da camada plexiforme externa com a camada nuclear interna (OPL-INL), ela é chamada de "Maculopatia média aguda paracentral (PAMM)" ou isquemia capilar retiniana profunda tipo 1. Se a banda hiper-refletiva for vista na junção OPL-ONL, ela é denominada isquemia capilar retiniana profunda tipo 2. Esta pode ser uma nova variante da "Neuroretinopatia Macular Aguda (AMN)". Essas zonas hiperreflexivas intrarretinianas são vistas como áreas irregulares de vários padrões na imagem de OCT en-face, e áreas atróficas nas camadas nuclear interna e externa, respectivamente, são desenvolvidas no estágio avançado das doenças. As características fisiopatológicas da isquemia DCP são consideradas hipóxia isquêmica levando à morte celular com inchaço dos tecidos médios da retina. Isso pode levar à perda grave da visão e escotoma paracentral permanente, dependendo da causa subjacente e da profundidade da isquemia. Também pode ser observado pela diminuição da atividade metabólica em fotorreceptores e na retina neural. A desaceleração metabólica é definida como uma fase dormente nos fotorreceptores e modo OFF na retina neural.

O plexo capilar profundo da retina é um único plexo capilar monoplanar localizado no OPL. Tem a menor densidade de vasos - este é um achado significativo que pode ser usado para avaliar com precisão as doenças vasculares da retina. Por esta razão, as mudanças na porcentagem da densidade de vasos em DCP durante o seguimento foram preferidas como parâmetro de avaliação das modalidades de tratamento utilizadas neste estudo clínico prospectivo.

As plaquetas são células anucleadas que contêm muitos tipos de fatores de crescimento, incluindo fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador-β (TGF-β), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento epidérmico (EGF) em grânulos alfa . Assim, a suplementação do meio de crescimento com plasma rico em plaquetas autólogo (aPRP) pode ser desejável para aplicações clínicas e pode levar a alguma melhora funcional.

A estimulação eletromagnética repetitiva de alta frequência (rEMS) tem potencial terapêutico promissor em pacientes neurológicos isquêmicos. A lógica do rEMS é que ele modula a excitabilidade neural e aumenta a plasticidade neural; assim, melhora o resultado funcional. Esses efeitos neuroprotetores do rEMS são dependentes do aumento no nível do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), VEGF e aumento da ativação do receptor de tirosina quinase A, B e C (TrkA, TrkB e TrkC). Portanto, rEMS de alta frequência pode ser uma estratégia terapêutica promissora para distúrbios isquêmicos da retina, como DRCI.

Não há tratamento específico conhecido e comprovado para DRCI até o momento, exceto para check-ups sistêmicos e tratamento das doenças subjacentes ou fatores predisponentes. O objetivo deste estudo clínico preliminar é investigar a eficácia do rEMS de alta frequência sozinho ou em combinação com o aPRP fresco subtenonal como uma modalidade de tratamento no tratamento de DRCI. Até onde sabemos, este é o primeiro ensaio clínico prospectivo sobre esse assunto na literatura oftalmológica.