Management der tiefen retinalen Kapillarischämie durch elektromagnetische Stimulation und plättchenreiches Plasma (rEMS)

Die tiefe retinale kapillare Ischämie (DRCI) ist eine kürzlich beschriebene Entität bei Patienten mit einem akuten parazentralen Skotom. Subklinische Makulaläsionen von DRCI wurden früher am besten durch Nahinfrarot-Reflexionsbildgebung sichtbar gemacht. Die Entwicklung der optischen Kohärenztomographie-Angiographie (OCTA) hat Untersuchungen der retinalen Kapillarstrukturen erleichtert. Der multiplanare oberflächliche Kapillarplexus befindet sich in der inneren plexiformen Schicht (IPL) und enthält Synapsen zwischen Bipolar- und Ganglienzellen sowie Amakrinzellen. Der tiefe Kapillarplexus (DCP) befindet sich in der äußeren plexiformen Schicht (OPL), die dünner ist als die IPL. Das DCP besteht aus Synapsen von Photorezeptoren, bipolaren Zellen und horizontalen Zellen. Dieser Bereich liegt auch an der Grenze der Sauerstoffdiffusion aus der Aderhaut. Es ist wahrscheinlich, dass der aus der Aderhaut kommende Sauerstoff aufgrund des niedrigen Sauerstoffpartialdrucks in der äußeren Kernschicht (ONL) vollständig von den Photorezeptoren verbraucht wurde. Das DCP versorgt sowohl die Bipolarzellen als auch die synaptische Struktur der OPL- und Henle-Fasern.

Die tiefe retinale Kapillarischämie ist ein ischämisches Ereignis in den mittleren und tiefen Schichten der Netzhaut aufgrund verschiedener systemischer oder lokaler vaskulärer Pathologien. Es ist offensichtlich in der intraretinalen hyperreflektierenden bandartigen Zone, die sich oberhalb oder unterhalb des OPL befindet, zusammen mit einem strukturellen Querschnitts-B-Scan der Spektraldomänen-optischen Kohärenztomographie (SD-OCT)-Untersuchung zusammen mit einem akut auftretenden parazentralen Skotom und subjektive Beschwerden des Patienten. Augenärzte stehen häufig vor einer erheblichen diagnostischen Herausforderung, da keine erkennbaren Veränderungen im Erscheinungsbild der Netzhaut erkennbar sind.

DRCI hat je nach Stufe des beteiligten DCP zwei unterschiedliche Erscheinungsformen bei B-scan SD-OCT-Untersuchungen. Wenn sich die hyperreflektierende bandartige Zone an der Verbindung zwischen äußerer plexiformer Schicht und innerer Kernschicht (OPL-INL) befindet, wird sie als "parazentrale akute mittlere Makulopathie (PAMM)" oder tiefe retinale Kapillarischämie vom Typ 1 bezeichnet. Wenn das hyperreflektierende Band an der OPL-ONL-Verbindung zu sehen ist, wird dies als tiefe retinale Kapillarischämie vom Typ 2 bezeichnet. Dabei könnte es sich um eine neue Variante der „akuten makulären Neuroretinopathie (AMN)“ handeln. Diese intraretinalen hyperreflektiven Zonen sind als fleckige Bereiche mit verschiedenen Mustern auf dem en-face-OCT-Bild zu sehen, und atrophische Bereiche in der inneren bzw. äußeren Kernschicht entwickeln sich im Spätstadium der Erkrankung. Die pathophysiologischen Merkmale der DCP-Ischämie werden als ischämische Hypoxie angesehen, die zum Zelltod mit Schwellung des mittleren Netzhautgewebes führt. Dies kann je nach zugrunde liegender Ursache und Tiefe der Ischämie zu schwerem Sehverlust und permanentem parazentralen Skotom führen. Es kann auch durch eine Verlangsamung der Stoffwechselaktivität in Photorezeptoren und der neuralen Netzhaut beobachtet werden. Die metabolische Verlangsamung ist definiert als eine Ruhephase in Photorezeptoren und ein AUS-Modus in der neuralen Netzhaut.

Der retinale tiefe Kapillarplexus ist ein einzelner monoplanarer Kapillarplexus, der sich in der OPL befindet. Sie hat die niedrigste Gefäßdichte – dies ist ein signifikanter Befund, der zur genauen Beurteilung retinaler Gefäßerkrankungen herangezogen werden könnte. Aus diesem Grund wurden in dieser prospektiven klinischen Studie die prozentualen Veränderungen der Gefäßdichte im DCP während der Nachbeobachtung als Bewertungsparameter der verwendeten Behandlungsmodalitäten bevorzugt.

Thrombozyten sind kernlose Zellen, die viele Arten von Wachstumsfaktoren enthalten, einschließlich Thrombozyten-Wachstumsfaktor (PDGF), transformierender Wachstumsfaktor-β (TGF-β), vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF) und epidermaler Wachstumsfaktor (EGF) in Alpha-Granula . Daher könnte die Ergänzung des Wachstumsmediums mit autologem plättchenreichem Plasma (aPRP) für klinische Anwendungen wünschenswert sein und zu einer gewissen funktionellen Verbesserung führen.

Die hochfrequente repetitive elektromagnetische Stimulation (rEMS) hat ein vielversprechendes therapeutisches Potenzial bei ischämischen neurologischen Patienten. Das Grundprinzip von rEMS ist, dass es die neurale Erregbarkeit moduliert und die neurale Plastizität erhöht; somit verbessert es das funktionelle Ergebnis. Diese neuroprotektiven Wirkungen von rEMS hängen von der Erhöhung des Spiegels des aus dem Gehirn stammenden neurotrophen Faktors (BDNF), VEGF und einer erhöhten Aktivierung der Tyrosinkinase-A-, -B- und -C-Rezeptoren (TrkA, TrkB und TrkC) ab. Daher könnte Hochfrequenz-rEMS eine vielversprechende therapeutische Strategie für ischämische Netzhauterkrankungen wie DRCI sein.

Bis heute gibt es keine bekannte und nachgewiesene spezifische Behandlung für DRCI, abgesehen von systemischen Untersuchungen und der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen oder prädisponierenden Faktoren. Das Ziel dieser vorläufigen klinischen Studie ist es, die Wirksamkeit von Hochfrequenz-rEMS allein oder in Kombination mit subtenonfrischem aPRP als Behandlungsmodalität bei der Behandlung von DRCI zu untersuchen. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste prospektive klinische Studie zu diesem Thema in der ophthalmologischen Literatur.