Internetowy multimodalny program leczenia bólu przewlekłego zespołu skroniowo-żuchwowego

WPROWADZENIE Ból związany z przewlekłymi zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi (TMD) jest chorobą niedostatecznie leczoną w Szwecji, mimo że krajowe wytyczne zawierają skuteczne opcje leczenia. Wytyczne te zalecają leczenie multimodalne z podejściem behawioralnym. Interwencja internetowa jest atrakcyjną metodą multimodalnego leczenia TMD, umożliwiającą dotarcie do większej liczby pacjentów i leczenie.

Cel Zbadanie wpływu leczenia opartego na Internecie multimodalnego programu przeciwbólowego (iMPP) na przewlekły ból skroniowo-żuchwowy. W miarę postępu badań stało się to również miarą oceny wykonalności przeprowadzenia większej randomizowanej kontrolowanej próby.

PROJEKT BADANIA Przeprowadzono nieślepe badanie pilotażowe RCT z równoległymi ramionami z równym przydziałem. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do iMPP lub do aktywnej kontroli. Byli rekrutowani z ogólnej kliniki dentystycznej (Fäladstorget) w ramach National Dental Care Skåne w Szwecji. Badanie i przydzielone leczenie były bezpłatne dla uczestników i nie przyznano żadnej innej rekompensaty finansowej. To badanie jest częścią dużego projektu badawczego, którego głównym celem jest zbadanie zmian w mózgu po leczeniu u pacjentów z przewlekłym bólem skroniowo-żuchwowym. Dlatego uczestnicy przeszli rezonans magnetyczny (MRI) mózgu przed i po leczeniu. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Rewizyjną ds. Etyki w Lund w Szwecji (nr 2016/6). Badanie to nie zostało zarejestrowane w publicznym rejestrze badań ze względu na jego wykonalność.

UCZESTNICY Uczestnicy musieli spełniać następujące kryteria: (1) wiek od 18 do 75 lat; (2) co najmniej jeden z bólów skroniowo-żuchwowych diagnozuje ból mięśni, ból mięśniowo-powięziowy ze skierowaniem, ból głowy przypisywany TMD lub ból stawów zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zaburzeń skroniowo-żuchwowych (DC/TMD) {Schiffman, 2014 #4}; (3) przewlekły ból skroniowo-żuchwowy (≥3 miesiące), występujący raz w tygodniu lub częściej, o nasileniu ≥3 w numerycznej skali ocen (NRS) od 0 do 10; (4) dostęp do komputera z podłączeniem do Internetu i telefonu komórkowego; (5) wystarczająca znajomość obsługi komputera oraz (6) biegła znajomość języka szwedzkiego. Kryteriami wykluczenia były: (1) przewlekła zapalna choroba ogólnoustrojowa; (2) wszystkie zaburzenia psychiczne z wyjątkiem depresji i lęku (z powodu dużej współzachorowalności); (3) terapia szyną okluzyjną w ciągu ostatnich 12 miesięcy; (4) trwające rozległe leczenie stomatologiczne; oraz (5) stany sprzeczne z badaniem MRI.

Rekrutacja uczestników rozpoczęła się w kwietniu 2016 r., a zakończyła w grudniu 2017 r. Badania przesiewowe zostały wstrzymane w okresach wakacyjnych (czerwiec-sierpień) oraz w okresie luty-kwiecień w 2017 roku z powodu problemów technicznych z urządzeniem MRI.

PROCEDURA Aby zidentyfikować potencjalnych uczestników, przebadano wszystkich kolejnych dorosłych pacjentów zgłaszających się na regularne kontrole stomatologiczne. W przypadku zakwalifikowania się do egzaminu włączającego i zainteresowania udziałem w badaniu podano ustną i pisemną informację o badaniu i zarezerwowano nową wizytę. Przeprowadzono badanie włączenia i uzyskano pisemną świadomą zgodę. Zastosowano permutowaną randomizację bloków ze stałym rozmiarem bloku wynoszącym dziesięć. W przypadku przydzielenia do iMPP uczestnicy otrzymywali materiały robocze pocztą, a adres URL programu był wysyłany pocztą elektroniczną. Rozpoczęcie leczenia było wspomagane telefonicznie. W przypadku zakwalifikowania do leczenia szyną okluzyjną, wyciski alginianowe i indeks zostały przygotowane na tej samej wizycie co badanie włączenia i zarezerwowano nową wizytę w celu założenia szyny. Obserwację przeprowadzono po trzech i sześciu miesiącach od rozpoczęcia leczenia za pomocą kwestionariuszy przesłanych pocztą. Uczestnicy przeszli również MRI mózgu na początku badania (po randomizacji, ale przed rozpoczęciem leczenia) i sześć miesięcy po rozpoczęciu leczenia w szpitalu uniwersyteckim Skåne w Malmö w Szwecji.

BADANIE PRZESIEWOWE Narzędzie przesiewowe TMD 2Q/TMD zostało użyte do sprawdzenia wstępnej kwalifikowalności {Lövgren, 2016 #293} {Lövgren, 2016 #277}. Pytania przesiewowe brzmiały (Q1) „Czy raz w tygodniu lub częściej odczuwasz ból skroni, twarzy, szczęki lub stawu szczękowego?” oraz (Q2) „Czy odczuwasz ból raz w tygodniu lub częściej podczas otwierania ust lub żucia?”. Aby kwalifikować się do egzaminu włączającego, uczestnicy musieli odpowiedzieć twierdząco na co najmniej jedno z pytań, a także nie spełniać żadnego z wcześniej wymienionych kryteriów wykluczenia.

BADANIE WŁĄCZAJĄCE Wszyscy uczestnicy przeszli standardowe badanie zgodnie z DC/TMD w celu sprawdzenia uprawnień i zebrania danych wyjściowych. DC/TMD obejmuje badanie kliniczne i kwestionariusze opisane poniżej {Schiffman, 2014 #4}. Oceniono również dane demograficzne i oczekiwania dotyczące przydzielonego leczenia przed leczeniem.

BADANIE KLINICZNE Badanie kliniczne DC/TMD obejmuje wystandaryzowaną ocenę lokalizacji bólu i bólu głowy, zdolności otwierania ust, bólu przy ruchach żuchwy, bólu przy badaniu palpacyjnym, w tym obecności bólu rzutowanego przy badaniu palpacyjnym oraz odgłosów ze stawów skroniowo-żuchwowych. Badania kliniczne zostały przeprowadzone przez jednego z dwóch dentystów ogólnych skalibrowanych przez DC/TMD Training and Calibration Center na Uniwersytecie w Malmö, Szwecja {Vilanova, 2015 #1}. Ponowna kalibracja dentystów została przeprowadzona w połowie etapu rekrutacji.

Kwestionariusz objawów DC/TMD został wykorzystany do oceny objawów bólowych obejmujących szczękę, szum szczęki i blokowanie oraz ból głowy. Dane z tego kwestionariusza połączono z wynikami badania klinicznego w celu postawienia diagnozy zgodnie z DC/TMD {Schiffman, 2014 #4}.

KWESTIONARIUSZE Ból Skalę Graded Chronic Pain Scale wykorzystano do oceny subdomen charakterystycznego natężenia bólu (CPI; średnia intensywności bólu dla zgłaszanego najgorszego, aktualnego i średniego bólu) oraz niepełnosprawności związanej z bólem (DS; średnia tego, jak bardzo ból twarzy zmienił zdolność pacjenta do uczestniczenia w codziennych zajęciach, zajęciach społecznych i pracy). Kwestionariusz zawiera ocenę intensywności bólu i niepełnosprawności związanej z bólem, które są punktowane w skali NRS 0-10 (zmodyfikowane na podstawie {Von Korff, 2011 #279}).

Do oceny lokalizacji i dystrybucji bólu wykorzystano rysunek bólu całego ciała {Pain, 2020 #278}. Rozkład bólu został sklasyfikowany jako miejscowy (w okolicy twarzy), (iii) ból regionalny (ból w okolicy szyi oprócz bólu miejscowego) i (iv) ból rozległy (ból w dowolnym innym miejscu ciała oprócz miejscowego lub ból regionalny.

Funkcjonowanie fizyczne Skala Ograniczeń Funkcjonalnych Szczęki (JLFS-8) została wykorzystana do oceny ogólnego ograniczenia funkcjonalnego narządu żucia {Ohrbach, 2008 #280}. Do oceny samooceny częstości występowania parafunkcyjnych zachowań jamy ustnej w czasie czuwania użyto Kwestionariusza Zachowań Oralnych {Markiewicz, 2006 #281}.

Funkcjonowanie emocjonalne Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta wykorzystano do oceny depresji, a Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-15 do oceny niespecyficznych objawów somatycznych {Kroenke, 2001 #282}{Kroenke, 2002 #283}. Lęk oceniono za pomocą Oceny Uogólnionych Zaburzeń Lękowych-7 {Spitzer, 2006 #285}. Stres oceniano za pomocą Skali Odczuwanego Stresu-10, a Skalę Katastrofizacji Bólu zastosowano do oceny katastrofizmu {Nordin, 2013 #286}{Sullivan, 1995 #287}.

Oczekiwany wynik pacjenta Do oceny oczekiwanego czasu przed rozpoczęciem leczenia w odniesieniu do przydzielonego leczenia wykorzystano szwedzkie tłumaczenie skali Stanford Expectations of Treatment Scale (SETS) {Younger, 2012 #288}.

INTERWENCJA RAMIĘ LECZENIA iMPP opiera się na CBT i zasadach samodzielnego leczenia, które pomagają pacjentowi radzić sobie z przewlekłym bólem skroniowo-żuchwowym. Został opracowany przez specjalistów od bólu ustno-twarzowego na Wydziale Bólu Ustno-Twarzowego i Funkcji Szczęki Uniwersytetu w Malmö w Szwecji we współpracy z Psykologpartners AB (szwedzkim dostawcą internetowej terapii psychologicznej).

iMPP przekłada terapię twarzą w twarz na platformę programową. Można do niego dotrzeć za pośrednictwem adresu URL wszędzie tam, gdzie dostępne jest połączenie internetowe, a dostęp wymaga systemu uwierzytelniania dwuskładnikowego. Oprócz programu internetowego dołączony jest zeszyt ćwiczeń w papierowej oprawie z zadaniami domowymi. iMPP składa się z siedmiu modułów zabiegowych; każdy opisany w Tabeli 1, a ekrany drukowania programu przedstawiono na Rysunku 1. W każdym module powtarzano ocenę częstotliwości bólu, poziomu stresu i zadowolenia z życia, aby śledzić postępy (ryc. 1). Planowany czas trwania leczenia to siedem tygodni: 1 moduł/tydzień; 40 min/moduł online plus czas na zadania domowe. Jednak w tym badaniu pilotażowym dostęp do programu nie był ograniczony czasowo.

iMPP został zaprojektowany do stosowania bez udziału personelu medycznego, jednak w tym badaniu uwzględniono wytyczne w celu zwiększenia przestrzegania zaleceń. Dentysta (JL) zapewniał telefon startowy, telefony kontrolne po każdym zakończonym module, a także w razie potrzeby wysyłał przypomnienia. Dentysta był również dostępny do dodatkowego wsparcia poprzez funkcję czatu w programie (asynchronicznie). Podczas początkowej rozmowy telefonicznej uczestnicy zostali oprowadzeni po funkcjach programu i poinformowani o wymaganiach czasowych na zabieg. Dalsze rozmowy telefoniczne obejmowały zindywidualizowane wsparcie i informacje zwrotne; a jeśli uczestnicy byli nieosiągalni podczas zaplanowanych rozmów uzupełniających, wysyłano wiadomość za pośrednictwem funkcji czatu z monitem o kontakt. Stomatolog prowadzący leczenie przeszedł 2-dniowe szkolenie z internetowego leczenia CBT zorganizowane przez Psykologpartners AB.

WARUNKI KONTROLI Uczestnicy przydzieleni losowo do aktywnej kontroli otrzymali twardą szynę stabilizującą typu Michigan umieszczoną w górnej szczęce przez jednego z dwóch skalibrowanych dentystów ogólnych {Ramfjord, 1994 #276}. Szyny były wykonane z akrylu, obejmowały wszystkie zęby szczęki i miały gładką, płaską powierzchnię. W ciągu 2-6 tygodni od rozpoczęcia leczenia umawiano wizytę kontrolną. Podczas tej wizyty kontrolnej szyna była kontrolowana iw razie potrzeby dostosowywana. Uczestników zachęcano również do dalszego korzystania z niego.

KONTROLA Badania kontrolne przeprowadzono za pomocą kwestionariuszy zawierających skróconą wersję narzędzi DC/TMD osi II.

MIERNIKI WYNIKÓW WSTĘPNA OCENA ODPOWIEDZI UCZESTNIKÓW NA INTERWENCJĘ Środki specyficzne dla TMD zawarte w DC/TMD zostały wykorzystane jako mierniki wyników, zgodnie z wytycznymi Inicjatywy dotyczącej metod, pomiarów i oceny bólu w badaniach klinicznych (IMMPACT). Pierwszorzędowe wyniki obejmowały charakterystyczną intensywność bólu, niepełnosprawność związaną z bólem i funkcjonowanie fizyczne (CPI, DS i JFLS-8). Drugorzędnymi punktami końcowymi były depresja i lęk jako miary funkcjonowania emocjonalnego. Oprócz głównych domen IMMPACT, katastrofizm i stres zostały ocenione jako drugorzędne wyniki.

MOŻLIWOŚĆ WYKONALNOŚCI Ocena wykonalności badania dotyczyła sprawdzenia protokołu badania oraz oszacowania współczynników rekrutacji i rezygnacji w aktualnych warunkach badawczych. Na podstawie wstępnych wyników przeprowadzono obliczenia mocy post hoc i wielkości próby. Mając wiedzę na temat współczynnika rekrutacji i odpływu wraz z nową szacowaną wielkością próby, można było podjąć decyzję o wykonalności wykonania przyszłych większych RCT. Metryki użytkowania iMPP nie zostały ocenione.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Zdarzenia niepożądane związane z leczeniem iMPP zostały zebrane podczas kolejnych rozmów telefonicznych. Ponadto wszyscy uczestnicy zrandomizowani do iMPP otrzymali pisemną informację podczas 3-miesięcznej obserwacji o możliwości wycofania się z badania i otrzymania leczenia ratunkowego w przypadku pogorszenia objawów lub niezadowolenia z wyniku leczenia.

ANALIZA STATYSTYCZNA Wykorzystano statystyki nieparametryczne ze względu na charakterystykę zmiennych związanych z bólem. Przeprowadzono analizę mocy post-hoc z CPI jako miarą wyniku. Obliczono wielkość próby wymaganą do testu parametrycznego dotyczącego porównania między grupami, a następnie dodano 15% dodatkowych pacjentów, ponieważ testy nieparametryczne zostaną wykorzystane w przyszłym RCT {GraphPad Software, 2020 #289}.

Oszacowanie wymaganej wielkości próbki oparto na poprzednim badaniu neuroobrazowym w celu wykrycia statystycznie istotnych wyników w funkcjonalnym MRI {Gracely, 2002 #290}. Zgodnie z tym należy zrekrutować po 20 uczestników w każdej grupie.