基于互联网的慢性颞下颌关节紊乱疼痛的多模式疼痛计划

背景 慢性颞下颌关节紊乱 (TMD) 疼痛在瑞典是一种治疗不足的疾病，尽管国家指南包括有效的治疗选择。 这些指南推荐采用行为方法的多模式治疗。 基于互联网的干预是多模式 TMD 治疗的一种有吸引力的方式，可以接触和治疗更多的患者。

目的探讨基于互联网的多模式疼痛项目（iMPP）对慢性TMD疼痛的治疗效果。 随着研究的进展，它也成为评估进行更大规模随机对照试验可行性的一种衡量标准。

研究设计 进行了一项平等分配的非盲平行臂 RCT 试点研究。 参与者被随机分配到 iMPP 或主动控制组。 他们是从瑞典斯科讷国家牙科保健中心的一家普通牙科保健诊所 (Fäladstorget) 招募的。 参加者免费检查和分配治疗，不给予其他经济补偿。 这项研究是一项大型研究项目的一部分，该项目的主要目的是研究慢性 TMD 疼痛患者治疗后大脑的变化。 因此，参与者在治疗前后接受了大脑的磁共振成像 (MRI)。 该研究得到了瑞典隆德伦理审查委员会的批准（编号 2016/6）。 由于其可行性，该研究未在公共试验登记处登记。

参与者 参与者必须满足以下条件： (1) 年龄在 18 至 75 岁之间； (2) 根据颞下颌关节紊乱症 (DC/TMD) 诊断标准 {Schiffman，2014 #4}，TMD 疼痛中的至少一种诊断为肌痛、转诊肌筋膜疼痛、归因于 TMD 的头痛或关节痛； (3) 慢性 TMD 疼痛（≥3 个月），每周经历 1 次或更多次，在 0-10 数字评定量表（NRS）中强度≥3； (4) 有一台能上网的电脑和一部手机； (5) 足够的计算机知识和 (6) 掌握瑞典语。 排除标准为：（1）慢性炎症性全身性疾病； (2) 除了抑郁症和焦虑症（由于高合并症）之外的所有精神疾病； (3)近12个月内的咬合夹板治疗； (4) 持续广泛的牙科治疗； （五）与核磁共振检查相矛盾的情况。

参与者招募于2016年4月开始，2017年12月结束。 由于 MRI 机器的技术问题，筛查在假期（6 月至 8 月）和 2017 年 2 月至 4 月期间暂停。

程序 为确定潜在参与者，对所有连续进行定期牙科检查的成年患者进行了筛选。 如果符合纳入检查的条件并且有兴趣参与有关该研究的口头和书面信息，则可以重新预约。 进行了纳入检查并获得了书面知情同意书。 使用固定块大小为 10 的置换块随机化。 如果分配给 iMPP，参与者将通过邮件收到工作材料，并通过电子邮件发送程序的 URL。 治疗开始是通过电话协助的。 如果分配给咬合夹板治疗，则在与纳入检查相同的预约中准备藻酸盐印模和指数，并为提供夹板预约新的预约。 在治疗开始后三个月和六个月通过邮寄问卷进行随访。 参与者还在瑞典马尔默斯科讷大学医院的基线（随机化后但治疗开始前）和治疗开始后六个月进行了大脑 MRI 检查。

筛选 TMD 筛选工具 2Q/TMD 用于检查初始资格 {Lövgren, 2016 #293} {Lövgren, 2016 #277}。 筛选问题是 (Q1)“您的太阳穴、面部、下巴或下巴关节是否每周一次或更多次疼痛？” (Q2)“当您张开嘴巴或咀嚼时，您每周有一次或更多次疼痛吗？”。 参与者必须至少对其中一个问题回答是，并且不满足前面提到的任何排除标准才有资格参加纳入检查。

纳入检查 所有参与者都根据 DC/TMD 进行了标准化检查，以控制资格并收集基线数据。 DC/TMD 包括临床检查和问卷调查，如下所述 {Schiffman，2014 #4}。 还评估了人口统计学数据和治疗前对分配治疗的预期。

临床检查 临床 DC/TMD 检查包括对疼痛和头痛位置、张口能力、下颌运动疼痛、触诊疼痛（包括触诊牵涉痛和颞下颌关节噪音的存在）的标准化评估。 临床检查由瑞典马尔默大学 DC/TMD 培训和校准中心校准的两名普通牙医中的一名进行 {Vilanova，2015 #1}。 牙医的重新校准是在招聘阶段的中途进行的。

DC/TMD 症状问卷用于评估涉及下巴、下巴噪音和锁定和头痛的疼痛症状。 根据 DC/TMD {Schiffman，2014 #4}，将来自该问卷的数据与临床检查的结果相结合以进行诊断。

问卷调查 疼痛 分级慢性疼痛量表用于评估子域特征性疼痛强度（CPI；报告的最严重、当前和平均疼痛的疼痛强度平均值）和疼痛相关残疾（DS；面部疼痛改变患者能力的程度的平均值）参加日常活动、社会活动和工作）。 调查问卷包括对疼痛强度和疼痛相关残疾的评估，评分为 0-10 NRS（修改自{Von Korff，2011 #279}）。

使用全身疼痛图来评估疼痛位置和分布{Pain, 2020 #278}。 疼痛分布被分类为局部（在面部区域），（iii）区域性疼痛（除了局部疼痛外还有颈部区域的疼痛）和（iv）广泛性疼痛（除了局部或区域疼痛。

身体功能 下颌功能限制量表 (JLFS-8) 用于评估咀嚼系统的整体功能限制{Ohrbach, 2008 #280}。 口腔行为清单用于评估清醒时口腔功能异常行为的自我报告频率{Markiewicz，2006 #281}。

情绪功能患者健康问卷用于评估抑郁症，患者健康问卷 15 用于评估非特异性身体症状{Kroenke，2001 #282}{Kroenke，2002 #283}。 用广泛性焦虑障碍评估 7 评估焦虑{Spitzer，2006 #285}。 使用 Perceived Stress Scale-10 评估压力，并使用 Pain Catastrophizing Scale 评估灾难化 {Nordin，2013 #286}{Sullivan，1995 #287}。

患者结果预期斯坦福治疗预期量表 (SETS) 的瑞典语翻译用于评估分配治疗的治疗前预期{Younger，2012 #288}。

治疗臂干预 iMPP 基于 CBT 和自我管理原则，帮助患者应对慢性 TMD 疼痛。 它由瑞典马尔默大学口面部疼痛和下颌功能系的口面部疼痛专家与 Psykologpartners AB（一家瑞典基于互联网的心理治疗供应商）合作开发。

iMPP 将面对面治疗转化为软件平台程序。 只要有 Internet 连接并且访问需要 2 因素身份验证系统，就可以通过 URL 访问它。 除了互联网程序之外，还包括一本带有家庭作业的平装工作簿。 iMPP 由七个处理模块组成；每个都在表 1 中描述，程序的打印屏幕如图 1 所示。 每个模块中反复出现的是疼痛频率、压力水平和生活满意度的评级，以跟踪进展（图 1）。 七周是预期的治疗持续时间：1 个模块/周； 40 分钟/模块在线加上家庭作业时间。 但是，在该试点研究中，访问该程序没有时间限制。

iMPP 旨在在没有 HCP 参与的情况下使用，但是，在本研究中，包括了指导以提高依从性。 牙医 (JL) 提供启动电话、每个完成模块后的跟进电话，并在必要时发送提醒。 牙医还可以通过程序中的聊天功能（异步）获得额外支持。 在启动电话中，参与者被引导完成程序中的功能，并被告知治疗的时间要求。 跟进电话涉及个性化支持和反馈；如果在预定的后续电话中无法联系到参与者，则会通过聊天功能发送一条消息，提示他们取得联系。 指导治疗的牙医接受了由 Psykologpartners AB 安排的为期 2 天的基于互联网的 CBT 治疗培训。

控制条件 随机分配到主动控制组的参与者接受了由两名经过校准的全科牙医中的一名将坚硬的密歇根型稳定夹板放置在上颌{Ramfjord，1994 #276}。 夹板由丙烯酸制成，覆盖所有上颌牙齿并具有光滑平坦的表面。 在治疗开始后的 2-6 周内，预约了一次检查。 在这次检查预约中，夹板受到控制，并在需要时进行调整。 还鼓励参与者继续使用它。

跟进 跟进是通过包含 DC/TMD 轴 II 仪器的简短版本的调查问卷进行的。

结果测量 参与者对干预反应的初步评估 DC/TMD 中包含的特定于 TMD 的测量被用作结果测量，由临床试验方法、测量和疼痛评估倡议 (IMMPACT) 指导。 主要结果包括特征性疼痛强度、疼痛相关残疾和身体机能（CPI、DS 和 JFLS-8）。 次要结果是抑郁和焦虑作为情绪功能的衡量标准。 除了 IMMPACT 核心领域外，灾难化和压力被评估为次要结果。

可行性 评估研究的可行性，涉及测试研究方案和估计当前研究环境中的招募和流失率。 根据初步结果，进行事后功效和样本量计算。 了解招募和流失率以及新的估计样本量后，可以决定未来进行更大规模 RCT 的可行性。 未评估 iMPP 的使用指标。

不良反应 通过后续电话收集 iMPP 治疗的不良事件。 此外，所有随机分配到 iMPP 的参与者都在 3 个月的随访中获得书面信息，告知如果症状恶化或他们对治疗结果不满意，他们有机会退出研究并接受救援治疗。

统计分析 由于疼痛相关变量的特点，使用了非参数统计。 执行了以 CPI 作为结果测量的事后功效分析。 计算了组间比较参数测试所需的样本量，然后添加了 15% 的额外受试者，因为非参数测试将用于未来的 RCT {GraphPad Software，2020 #289}。

所需样本量的估计是基于先前的神经影像学研究，以检测功能性 MRI 中具有统计学意义的结果 {Gracely，2002 #290}。 据此，每组应招募20名参与者。