Płukanie wewnętrznych przezskórnych przezwątrobowych cewników do drenażu dróg żółciowych (FLUSH)

Żółć jest syntetyzowana i wydzielana przez wątrobę i transportowana do obwodowych dróg żółciowych, do lewego lub prawego przewodu wątrobowego, które łączą się w przewód wątrobowy wspólny i bardziej dystalnie w przewód żółciowy wspólny. Wydzielana żółć jest magazynowana w pęcherzyku żółciowym. Podczas posiłku żółć jest wydzielana do dwunastnicy.

Niedrożność dróg żółciowych spowoduje cholestazę z objawami takimi jak żółtaczka i świąd oraz zapalenie dróg żółciowych w przypadku infekcji, zwykle związanej z wcześniejszą interwencją dróg żółciowych. Przyczyny niedrożności dróg żółciowych są łagodne lub złośliwe.

Przezskórny przezwątrobowy drenaż żółciowy (PTBD) to metoda drenażu w przypadku niedrożności dróg żółciowych. Zabieg rozpoczyna się od nakłucia przezskórnego pod kontrolą fluoroskopii lub ultrasonografii i kaniulacji obwodowych dróg żółciowych, co potwierdza podanie kontrastu do dróg żółciowych. Igła zostanie wymieniona na prowadnik, który można wprowadzić do dróg żółciowych. Po osiągnięciu prawidłowej pozycji zakładany jest cewnik drenażowy z bocznymi otworami.

Istnieją dwa rodzaje technik PTBD: umieszczenie zewnętrznego drenażu dróg żółciowych i umieszczenie wewnętrznego zewnętrznego drenażu dróg żółciowych. Zewnętrzny drenaż żółciowy jest umieszczony w przewodzie żółciowym powyżej zwężenia i odprowadza żółć na zewnątrz do worka na zewnątrz pacjenta. Zamknięcie zewnętrznego drenażu dróg żółciowych zatrzyma odpływ żółci do worka i zmusi żółć do odpływu w kierunku przewodu pokarmowego. Wewnętrzny zewnętrzny dren żółciowy umieszcza się w przewodzie żółciowym, a końcówka wewnętrznego zewnętrznego drenu żółciowego jest zlokalizowana w dwunastnicy, umożliwiając przepływ obu żółci przez dren do przewodu pokarmowego (wewnętrzny) lub do worka (zewnętrzny). Zamknięcie wewnętrznego zewnętrznego drenażu dróg żółciowych zatrzyma drenaż zewnętrzny i spowoduje jedynie drenaż wewnętrzny.

Powikłaniami PTBD są krwawienie (zwykle w trakcie lub krótko po zabiegu), infekcja (zapalenie dróg żółciowych, ropień, zapalenie otrzewnej, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki), niedrożność cewnika i przemieszczenie cewnika(1). Niedrożność cewnika spowoduje cholestazę prowadzącą do żółtaczki, wycieku drenażu iw końcu do zapalenia dróg żółciowych. Dokładna częstość niedrożności cewnika PTBD nie jest opisana w piśmiennictwie, jednak częstość występowania zapalenia dróg żółciowych u pacjentów z cewnikiem PTBD ocenia się na 59%(2). Następnie cewnik PTBD często wymaga rewizji (ponownej interwencji), czyli wymiany cewnika na nowy. Jeśli podczas ponownej interwencji zostanie oceniona niedrożność cewnika, można podjąć próby usunięcia niedrożności lub wymienić zatkany cewnik PTBD na nowy.

Po założeniu cewnika PTBD płukanie cewnika PTBD nie jest standardowym protokołem w naszym ośrodku. W praktyce klinicznej, gdy wystąpi niedrożność cewnika PTBD, zespół badawczy doradzi pacjentom rozpoczęcie codziennego płukania cewnika PTBD, co zdaniem badaczy zmniejszy stopień niedrożności i pominie ponowną interwencję. Badacze przeszukali literaturę i nie znaleźli żadnego badania klinicznego dotyczącego skuteczności płukania cewników PTBD. Wytyczne Towarzystwa Radiologii Interwencyjnej dotyczące przezskórnego drenażu dróg żółciowych nie wspominają o płukaniu cewnika(1). Badacze natrafili na publikacje, w których pojawiały się zalecenia dotyczące płukania cewnika PTBD, jednak bez naukowego uzasadnienia(3-7).

Nie ma naukowych dowodów przemawiających za lub przeciw przepłukiwaniu cewnika PTBD. Płukanie to prosta, tania i obarczona niskim ryzykiem procedura. W piśmiennictwie nie opisano powikłań ani skutków ubocznych płukania cewnika PTBD. Z drugiej strony ponowne interwencje PTBD wiążą się z ryzykiem i są kalectwem dla pacjenta. Badacze postawili hipotezę, że codzienne płukanie wewnętrznego zewnętrznego cewnika żółciowego wydłuży czas do wystąpienia objawów wymagających wizyt w szpitalu i ponownej interwencji w tej grupie pacjentów.