Średnica nerwu wzrokowego i zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów poddawanych witrektomii w znieczuleniu ogólnym

Nerw wzrokowy jest częścią ośrodkowego układu nerwowego i jest otoczony oponą twardą, pajęczynówką i oponą miękką; Osłonka otaczająca nerw wzrokowy jest ciągła z oponą twardą mózgu i przestrzenią podpajęczynówkową wypełnioną płynem mózgowo-rdzeniowym (CSF), tworząc bezpośrednie połączenie między dwiema komorami. (1) Osłonka nerwu wzrokowego kontynuuje oponę twardą, a przestrzeń podpajęczynówkowa zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Zatem każdy wzrost ICP w przestrzeni podpajęczynówkowej jest przenoszony do otaczającego go płynu w nerwie wzrokowym. Ponieważ nerw wzrokowy (ONS) może się rozszerzać, zmiany ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego wpływają na objętość średnicy nerwu wzrokowego (ONSD) z wahaniami w przednim przedziale pozagałkowym, około 3 mm za gałką oczną. Pomiar ONSD do CT, MRI i wykrywania ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) na podstawie ultradźwięków był badany wcześniej. Ultrasonografia ma potencjalną zaletę polegającą na tym, że jest powtarzalnym, bezpiecznym i niedrogim narzędziem przy łóżku pacjenta bez ryzyka promieniowania i skutków ubocznych. Sonograficzny pomiar ONSD wykonywany jest za pomocą sondy liniowej, którą ostrożnie umieszcza się na zamkniętej górnej powiece bez wywierania nacisku na oko, gdy pacjent leży na plecach. (2) Niedawno badania wykazały, że pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD) przy użyciu nieinwazyjnych technologii obrazowania dostarcza alternatywnych markerów wczesnego wzrostu ICP. (1,2) Siatkówka jest najbardziej wewnętrzną warstwą tkanki tylnej części oka. Składa się z wielu warstw komórek. Najbardziej zewnętrzna warstwa sąsiaduje z przestrzenią szklistą i najbardziej wewnętrzną warstwą naczyniówki. Odwarstwienie siatkówki występuje, gdy siatkówka neurosensoryczna traci przyczepność do leżącego pod nią nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE). Zewnętrzna część siatkówki neurosensorycznej to miejsce, w którym znajdują się fotoreceptory. Naczyniówka dostarcza tlen i substancje odżywcze dla fotoreceptorów. W dołku nie ma naczyń krwionośnych siatkówki, a zapotrzebowanie na tlen dla tkanki siatkówki w tym obszarze jest całkowicie zależne od naczyniówki. Odwarstwienie plamki żółtej może spowodować trwałe uszkodzenie fotoreceptorów w tym miejscu. Wzrok można zachować, jeśli plamka żółta pozostaje przyczepiona, a siatkówka jest prawidłowo przymocowana. (3) Istnieją trzy kategorie odwarstwienia siatkówki: przedarciowe, trakcyjne i wysiękowe. Pęknięte odwarstwienia siatkówki są najczęstsze i są spowodowane przepływem płynu z jamy ciała szklistego przez rozdarcie siatkówki lub dostaniem się do potencjalnej przestrzeni między siatkówką czuciową a RPE. Odwarstwienia trakcyjne występują, gdy błony proliferacyjne kurczą się i unoszą siatkówkę. Do odwarstwienia siatkówki mogą również prowadzić komponenty o etiologii regmatogennej i trakcyjnej. Wysiękowe odwarstwienia są spowodowane gromadzeniem się płynu pod siatkówką czuciową, spowodowanego chorobami siatkówki lub naczyniówki. (3) Leczenie rozerwanych i pociąganych odwarstwień siatkówki jest typowo chirurgiczne. Wysiękowe odwarstwienie plamki zwykle wymaga leczenia niechirurgicznego. Rokowanie w przypadku odwarstwienia siatkówki różni się znacznie w zależności od rodzaju odwarstwienia i prezentacji pacjenta. Jednym z najważniejszych czynników prognostycznych dla odwarstwienia siatkówki jest to, czy plamka pozostaje przyczepiona. Jeśli plamka pozostaje przyczepiona, czas do operacji nie zmienia ostatecznego efektu wizualnego. Jednak rokowanie wzrokowe jest stosunkowo słabe, jeśli plamka żółta jest oderwana. (3) Środki znieczulające mogą wpływać na ICP podczas operacji. Podczas znieczulenia propofolem zgłaszano zależne od dawki zmniejszenie mózgowego przepływu krwi, mózgowej przemiany materii i ICP. Sewofluran jest lekiem rozszerzającym naczynia mózgowe, który może zwiększać mózgowy przepływ krwi, objętość krwi mózgowej i ICP w sposób zależny od dawki. (4)

Środki znieczulające hamują aktywność elektroencefalogramu i zmniejszają tempo przemiany materii w mózgu. Jednak zmiany tempa metabolizmu mózgowego i mózgowego przepływu krwi nie są stałe i zależą od tego, jak znieczulenie wpływa na mięśnie gładkie naczyń mózgowych. Sewofluran wywiera zależny od dawki wpływ na zwiotczenie mięśni gładkich naczyń i wewnętrzną aktywność rozszerzania naczyń mózgowych poprzez bezpośrednie hamowanie kilku szlaków. Dlatego mózgowy przepływ krwi znacznie wzrasta podczas znieczulenia sewofluranem, w wyniku czego może wzrosnąć ICP. Jednak propofol spowalnia aktywność EEG, zmniejsza zużycie adenozyny i zmniejsza tempo przemiany materii w mózgu. Zmniejszona szybkość metabolizmu mózgowego zmniejsza mózgowy przepływ krwi i mózgową perfuzję krwi, co zmniejsza ICP. Ponadto wcześniejsze badania na ludziach i zwierzętach wykazały, że propofol prowadzi do stopniowego zmniejszenia ICP. (4) Badanie to miało na celu pomiar zmian osłonek nerwu wzrokowego w okresie śródoperacyjnym u pacjentów poddanych zabiegowi witrektomii oraz zbadanie śródoperacyjnych czynników, które mogą na to wpływać.

Standardowy protokół znieczulenia zostanie zastosowany do wszystkich pacjentów biorących udział w badaniu. Pomiary średnicy osłonek nerwu wzrokowego u pacjentów przyjmowanych na salę operacyjną będą wykonywane na stole operacyjnym metodą ultrasonograficzną. Standardowa indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona po monitorowaniu SpO2 i EKG w rutynowym monitorowaniu znieczulenia. Głębokość znieczulenia zostanie oceniona na podstawie rutynowych danych hemodynamicznych.