Pooperacyjne stosowanie opioidów i występowanie niedrożności jelit --- badanie kontrolne przypadku

2.1 Projekt badania W ramach tego badania kliniczno-kontrolnego wszystkie planowe laparoskopowe zabiegi jelita grubego przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim w okresie od stycznia 2018 r. do czerwca 2020 r. zostały zebrane retrospektywnie, przeglądając instytucjonalną bazę danych chirurgii jelita grubego. Protokół badania został zatwierdzony przez Institutional Review Board of Peking University People's Hospital (2021PHB144-001, 24 maja 2021 r.), Pekin, Chiny, a świadoma zgoda została uchylona ze względu na projekt retrospektywny.

Przeszukano medyczny system informacji anestezjologicznej dla pacjentów w wieku 18 lat i więcej, poddawanych planowym laparoskopowym zabiegom jelita grubego, u których po operacji zastosowano kontrolowaną przez pacjenta analgezję dożylną. Pacjenci byli wykluczani, jeśli stosowali opioidy przewlekle, zmieniono je na otwarte, przyjęto na oddział intensywnej terapii (OIOM), stosowano schematy analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) inne niż sufentanyl, PCA stosowano krócej niż 48 godzin lub niepełny zapis pooperacyjnego stosowania opioidów. Pacjentów obserwowano aż do wypisu ze szpitala.

2.2 Przydział pacjentów Pacjenci, u których wystąpiła pooperacyjna niedrożność jelit zostali włączeni do grupy niedrożności jelit. Zgodnie z definicją Vathera i wsp. rozpoznanie pooperacyjnej niedrożności jelit wymaga wystąpienia 2 lub więcej z następujących utrzymujących się objawów w 4. w ciągu 24 godzin, rozdęcie brzucha i radiologiczne objawy niedrożności jelit. Karty pacjentów, w tym radiogramy, oceniano retrospektywnie. We wszystkich przypadkach rozpoznanie niedrożności jelit zostało potwierdzone klinicznie i radiologicznie. Grupę kontrolną (w stosunku 1:1) dobrano, wybierając ten sam przedział wiekowy (±5 lat), ten sam stopień klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) i te same rodzaje operacji (kolektomia, rektektomia, resekcja całego jelita grubego lub inne).

2.3 Postępowanie okołooperacyjne Wszyscy pacjenci otrzymali standardowy protokół znieczulenia do laparoskopowych zabiegów na jelicie grubym w Szpitalu Ludowym Uniwersytetu Pekińskiego. Pacjenci mogą otrzymać obustronne blokady płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP) (0,3% Ropivacaine 30~40 ml pod kontrolą USG) według uznania prowadzącego anestezjologa.

Znieczulenie ogólne wywołano za pomocą etomidatu (0,2-0,6 mg/kg) i sufentanylu (0,3 μg/kg) i podtrzymywano ciągłym wlewem propofolu (4-6 mg/kg/h), aby osiągnąć wskaźnik bispektralny 40-60. Cisatrakurium (0,15 mg/kg) wstrzyknięto dożylnie w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Dożylny sufentanyl (0,1 μg/kg) dodawano przed nacięciem skóry. Podczas operacji ciągły wlew remifentanylu (0,1-0,2 μg/kg/min) dostosowywano tak, aby częstość akcji serca (HR) i średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) mieściły się w granicach 80-120% wartości wyjściowych. Niedociśnienie (MAP < 80% wartości wyjściowej) utrzymujące się przez 3 minuty leczono bolusem 6 mg efedryny lub 50 μg fenylefryny. Bradykardię (HR < 45/min) leczono atropiną (0,25-0,5 mg). Pod koniec operacji podano neostygminę (1 mg) i atropinę (0,5 mg) w celu zniesienia blokady nerwowo-mięśniowej, a po całkowitym wybudzeniu i prawidłowym oddychaniu wykonano ekstubację tchawicy. Pacjenci byli przenoszeni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU) i wypisywani, gdy zmodyfikowany wynik Aldrete osiągnął 10.

2.4 Leczenie bólu pooperacyjnego Zarządzanie bólem pooperacyjnym zostało naliczone przez oddział ostrego bólu (APS). Ostry ból lub działania niepożądane związane z opioidem były leczone poprzez ustawienie dożylnego urządzenia do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (PCA). Pacjenci otrzymywali dożylny, domięśniowy lub doustny środek przeciwbólowy dopiero po odstawieniu PCA.

Na ogół po ekstubacji tchawicy podłączano urządzenie do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (PCA). PCA ustawiono na dostarczanie bolusa 2-3 μg sufentanylu (1 μg/ml) z czasem blokady 10-15 min z infuzją podstawową lub bez, 2-3 ml/h (sufentanyl 1 μg/ml), który ustalono na według uznania prowadzącego anestezjologa w zależności od wieku i wagi pacjenta. Po operacji ocena bólu została oceniona werbalnie za pomocą 11-punktowej numerycznej skali oceny (NRS), w której 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy możliwy do wyobrażenia ból. Pacjenci mogli samodzielnie podawać dożylny bolus sufentanylu przez PCA (2~3 μg, 1 μg/ml) po operacji jako ratunkowy środek przeciwbólowy, gdy wynik NRS wynosił ≥ 4 lub w razie potrzeby. PCA utrzymywano przez co najmniej pierwsze 48 godzin po operacji.

2.5 Wyniki badania i pomiary W oparciu o przegląd literatury rozważono wiele potencjalnych czynników ryzyka POI. Czynniki wyjściowe obejmowały wiek (dopasowany), płeć, BMI, obecność głównych chorób współistniejących (choroby sercowo-naczyniowe, choroby mózgu, choroby płuc lub cukrzyca), klasyfikację ASA (dopasowany) i wcześniejsze operacje jamy brzusznej. Czynniki operacyjne obejmowały rodzaj operacji (dopasowany), długość operacji, szacowaną utratę krwi, całkowity wkład, czas do oddania stolca u pacjentów bez enterostomii, czas do tolerancji diety doustnej i długość pobytu w szpitalu po operacji. Czynniki ryzyka związane z analgezją obejmowały blokadę TAP, śródoperacyjne stosowanie opioidów (w przeliczeniu na równoważne dawki morfiny, mg/kg), 1. dzień pooperacyjny (POD1) i całkowitą ilość opioidów pooperacyjnych (sufentanyl, μg/kg) oraz ustawienie PCA ( z infuzją podstawową lub bez). Rejestrowano pooperacyjny NRS w spoczynku i podczas kaszlu. Zdarzenia niepożądane występujące przed wypisem również zebrano z karty szpitalnej.

2.6 Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania statystycznego SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Zmienne ciągłe są wyrażane jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) lub mediany z rozstępem międzykwartylowym, a zmienne kategoryczne jako liczby i procenty. Różnice między grupami oceniano za pomocą niezależnego testu t lub testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych oraz odpowiednio testu χ2 lub dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych.