Послеоперационное употребление опиоидов и возникновение кишечной непроходимости — исследование случай-контроль

2.1 Дизайн исследования Для этого исследования случай-контроль все плановые лапароскопические колоректальные процедуры, выполненные в университетской больнице в период с января 2018 г. по июнь 2020 г., были ретроспективно собраны путем изучения базы данных учреждения по колоректальной хирургии. Протокол исследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом Народной больницы Пекинского университета (2021PHB144-001, 24 мая 2021 г.), Пекин, Китай, и от информированного согласия отказались из-за ретроспективного дизайна.

В медицинской информационной системе по анестезии был проведен поиск пациентов в возрасте 18 лет и старше, подвергающихся плановым лапароскопическим колоректальным процедурам, которые после операции получали контролируемую пациентом внутривенную анальгезию. Пациенты были исключены, если у них было хроническое употребление опиоидов, переход на открытое, госпитализированное в отделение интенсивной терапии (ОИТ), режимы контролируемой пациентом анальгезии (АПК), отличные от суфентанила, АКП применялись менее 48 часов или неполная послеоперационная запись об употреблении опиоидов. Пациенты находились под наблюдением до выписки из стационара.

2.2. Распределение пациентов. Пациенты с послеоперационной кишечной непроходимостью были включены в группу кишечной непроходимости. В соответствии с определением Vather et al., для диагностики послеоперационной кишечной непроходимости необходимо наличие 2 или более из следующих постоянных симптомов на четвертый послеоперационный день и далее: тошнота и рвота, непереносимость твердой или полужидкой пищи или отсутствие отхождения газов или стула. в течение 24 часов, вздутие живота и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Карты пациентов, включая рентгенограммы, оценивались ретроспективно. Диагноз кишечной непроходимости во всех случаях был подтвержден клинически и рентгенологически. Контрольная группа (в соотношении 1:1) была подобрана путем выбора того же возрастного диапазона (± 5 лет), той же степени классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и тех же типов операций (колэктомия, ректэктомия, резекция всей толстой кишки и др.).

2.3 Периоперационное ведение Все пациенты получали стандартный протокол анестезии для лапароскопических колоректальных процедур в Народной больнице Пекинского университета. Пациентам может быть назначена двусторонняя блокада поперечной плоскости живота (TAP) (0,3% ропивакаина 30-40 мл под контролем УЗИ) по усмотрению анестезиолога.

Общая анестезия была вызвана использованием этомидата (0,2–0,6 мг/кг) и суфентанила (0,3 мкг/кг) и поддерживалась непрерывной инфузией пропофола (4–6 мг/кг/ч) до целевого биспектрального индекса 40–60. Цисатракурий (0,15 мг/кг) вводили внутривенно для облегчения эндотрахеальной интубации. Перед разрезом кожи вводили внутривенно суфентанил (0,1 мкг/кг). Во время операции непрерывную инфузию ремифентанила (0,1–0,2 мкг/кг/мин) корректировали для поддержания частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (САД) в пределах 80–120% от исходного уровня. Гипотензию (САД <80% от исходного уровня), длящуюся 3 мин, купировали болюсным введением 6 мг эфедрина или 50 мкг фенилэфрина. Брадикардию (ЧСС < 45/мин) лечили атропином (0,25-0,5 мг). В конце операции применяли неостигмин (1 мг) и атропин (0,5 мг) для снятия нервно-мышечной блокады, а экстубацию трахеи выполняли, когда пациент полностью проснулся и дышал адекватно. Пациенты были переведены в отделение посленаркозного ухода (PACU) и выписаны, когда модифицированная оценка Aldrete достигла 10.

2.4 Послеоперационное лечение боли Послеоперационное лечение боли было поручено службой острых болей (APS). Острую боль или побочные эффекты, связанные с опиоидом, купировали путем установки устройства для внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (PCA). Пациенты получали внутривенные, внутримышечные или пероральные анальгетики только после отмены АПК.

Как правило, после экстубации трахеи присоединяли устройство для обезболивания, контролируемого пациентом (PCA). PCA была настроена на болюсное введение 2–3 мкг суфентанила (1 мкг/мл) с временем блокировки 10–15 минут с базальной инфузией или без нее, 2–3 мл/ч (суфентанил 1 мкг/мл), которая была установлена ​​на на усмотрение анестезиолога в зависимости от возраста и веса пациента. После операции оценка боли оценивалась устно с использованием 11-балльной числовой шкалы оценки (NRS), по которой 0 означает отсутствие боли, а 10 — сильную вообразимую боль. Пациенты могли самостоятельно вводить суфентанил внутривенно болюсно через АКП (2~3 мкг, 1 мкг/мл) в послеоперационном периоде в качестве неотложной анальгезии, когда оценка по шкале NRS была ≥4, или по мере необходимости. PCA поддерживалась в течение как минимум первых 48 ч после операции.

2.5 Результаты исследования и измерения На основании обзора литературы были рассмотрены многочисленные потенциальные факторы риска ПНЯ. Исходные факторы включали возраст (совпадающий), пол, ИМТ, наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, церебральные заболевания, легочные заболевания или диабет), классификацию ASA (совпадающий) и предшествующую абдоминальную операцию. Оперативные факторы включали тип хирургического вмешательства (согласованный), продолжительность операции, расчетную кровопотерю, общий ввод, время дефекации у пациентов без энтеростомии, время до переносимости пероральной диеты и послеоперационную продолжительность пребывания в больнице. Факторы риска, связанные с анальгезией, включали блокаду TAP, интраоперационное применение опиоидов (в пересчете на эквивалентные дозы морфина, мг/кг), послеоперационный день 1 (POD1) и общее послеоперационное введение опиоидов (суфентанил, мкг/кг), а также установку АКП ( с базальной инфузией или без нее). Регистрировали послеоперационные НРС в покое и при кашле. Нежелательные явления, имевшие место до выписки, также были собраны из больничной карты.

2.6 Статистический анализ Статистический анализ проводили с использованием пакета статистического программного обеспечения SPSS (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Непрерывные переменные выражаются как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) или медианы с межквартильным диапазоном, а категориальные переменные — как числа и проценты. Различия между группами оценивались с использованием независимого t-критерия или U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерия χ2 или точного критерия Фишера для категориальных переменных, в зависимости от обстоятельств.