Poziomy cfDNA MTB w TBP (MYDNITE)

Gruźlica (TB) jest jednym z głównych globalnych zagrożeń zdrowotnych, a jej globalna częstość występowania szacowana jest na 9,87 miliona przypadków w 2020 roku i jest drugą najczęstszą zakaźną przyczyną śmierci po COVID-19. Poza zajęciem płuc, które jest najczęstszym objawem gruźlicy, gruźlica pozapłucna (EPTB) dotyczyła 22,3% chorych na gruźlicę w Hongkongu i wiązała się z gorszym wynikiem leczenia niż gruźlica płuc. Wśród EPTB, gruźlicze zapalenie opłucnej (TBP) jest najbardziej rozpowszechnioną postacią, stanowiącą 41,2% w Hongkongu i około 50% w dwóch wieloośrodkowych badaniach chińskich.

Podobnie jak w przypadku innych typów EPTB, mikrobiologiczna diagnostyka TBP jest często trudna ze względu na obecność paucibacillary (choroba gruźlicza wywołana przez niewielką liczbę bakterii) zakażonych narządów. Dlatego znaczna część pacjentów otrzymała empiryczne leczenie przeciwgruźlicze w oparciu o zgodne objawy kliniczne (wysiękowy wysięk opłucnowy z podwyższonym poziomem deaminazy adenozynowej w płynie opłucnowym), przy braku wyników badań diagnostycznych i alternatywnego wyjaśnienia klinicznego. Konwencjonalne testy diagnostyczne TBP na podstawie barwienia prątków kwasoodpornych (AFB) i posiewu z płynu opłucnowego są niewystarczająco czułe, a długi czas trwania hodowli opóźniłby wstępne postępowanie kliniczne. Chociaż pozytywny histologiczny wynik zapalenia ziarniniakowego w biopsji opłucnej jest uważany za równoważny diagnostycznie dla TBP, ryzyko biopsji opłucnej związane z procedurą, zwłaszcza krwawienie i uraz trzewny, nadal budzi niepokój [9]. Z historycznej kohorty gruźlicy pozapłucnej w Hongkongu tylko 10,6% i 39,7% TBP zostało zdiagnozowanych odpowiednio na podstawie posiewu i histologii. Podobnie, skuteczność testów molekularnych na EPTB jest również ograniczona, prawdopodobnie z powodu niskiego obciążenia bakteryjnego i poziomu DNA MTB. W przeglądzie systematycznym łączna czułość i swoistość testu Xpert® MTB/RIF (Xpert; Cepheid; Sunnyvale, CA, USA) w wykrywaniu DNA MTB w płynie opłucnowym w stosunku do hodowli wyniosła 50,9% i 99,2% w przypadku TBP. Biorąc pod uwagę niską czułość, negatywny wynik testu Xpert nie pozwala na wiarygodne wykluczenie TBP. Najnowsza wersja Xperta, Xpert® MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra), została opracowana w celu poprawy czułości diagnozy gruźlicy i usprawnienia identyfikacji oporności na ryfampicynę. Jednak jego użyteczność diagnostyczna w TBP jest nadal nieoptymalna. Mekkaoui i wsp. podali, że czułość i swoistość testu Xpert Ultra w płynie opłucnowym wyniosła odpowiednio 66,7% i 99,5%. W innym badaniu porównującym skuteczność diagnostyczną Xpert Ultra i Xpert na EPTB przeprowadzonym przez Christophera i wsp., Xpert Ultra miał wyższą czułość niż Xpert (53,8% vs 46,2%) dla płynu opłucnowego w stosunku do hodowli MTB i złożonego standardu referencyjnego, ale nie osiągnął znaczenie statystyczne.

Jako forma płynnej biopsji, wolne od komórek DNA MTB (MTB cfDNA) w płynie opłucnowym może stanowić szybką, nową i realną opcję diagnozowania TBP. Dzięki temu nowemu narzędziu pacjenci mogą nie musieć poddawać się biopsji opłucnej w celu ustalenia rozpoznania TBP. Yang i wsp. stwierdzili, że czułość MTB cfDNA i Xpert wynosiła odpowiednio 79,5% i 38,5% przy użyciu wcześniej określonego złożonego standardu referencyjnego (obejmującego wyniki posiewu plwociny, plwociny Xpert, posiewu wysięku opłucnowego, wysięku opłucnowego Xpert lub biopsji opłucnej), podczas gdy czułość wzrosłaby odpowiednio do 96,6% i 79,7% w próbkach płynu opłucnowego Xpert i/lub dodatnich posiewach TBP. Przyczyna różnych czułości MTB cfDNA w diagnostyce TBP na podstawie złożonych punktów końcowych i metod mikrobiologicznych była niejasna, chociaż może to wynikać z różnego obciążenia bakteryjnego MTB, co odzwierciedla status hodowli w płynie opłucnowym. Niemniej jednak ten korzystny wynik można przełożyć na uniknięcie ponad 60% niepotrzebnych inwazyjnych biopsji opłucnej, jeśli cfDNA MTB zostanie uznane za złoty standard w diagnostyce gruźlicy.

Przed wprowadzeniem pomiaru cfDNA MTB w diagnostyce TBP należy dokładnie ocenić korelację między poziomem cfDNA MTB a TBP z dodatnim posiewem MTB, TBP z ujemnym posiewem MTB i różnymi rodzajami wysięku opłucnowego innego niż TBP. Stawiamy hipotezę, że cfDNA MTB przewyższa kulturę MTB w diagnozowaniu TBP; z wysokim współczynnikiem zgodności między poziomem cfDNA MTB a rozpoznaniem TBP, z wysokimi, pośrednimi i niskimi poziomami cfDNA MTB odpowiednio w TBP z dodatnim posiewem MTB, TBP z ujemnym posiewem MTB i wysiękiem opłucnowym niezwiązanym z gruźlicą. Taka zgodność jest kluczowym krokiem w celu potwierdzenia dokładności diagnostycznej przed wprowadzeniem do warunków klinicznych.

Pojawiają się dane sugerujące współzależność między mikrobiomem jelitowym a podatnością na gruźlicę. Jednak związek między mikroflorą jelitową a TBP nie został zbadany

Celem obecnego badania jest skorelowanie poziomów cfDNA MTB z różnymi przyczynami wysięku opłucnowego i ocena skuteczności diagnostycznej różnych testów w diagnozowaniu TBP.