rTMS w przewlekłej dysfagii poudarowej

Zaburzenia połykania lub dysfagia są częstym powikłaniem po udarze. Chociaż spontaniczny powrót funkcji połykania obserwowano u większości pacjentów w ciągu kilku tygodni do 6 miesięcy po udarze, około 50% pacjentów wracało do zdrowia powoli i klinicznie miało przewlekłą dysfagię. Warto zauważyć, że dysfagia ma ogromny wpływ na wyniki kliniczne, nie tylko w zakresie jakości życia, ale także ryzyka wystąpienia poważnych powikłań, takich jak zachłystowe zapalenie płuc, niedożywienie, a nawet zgon.

Po uszkodzeniu zdolności połykania istniało kilka przyczyn ryzyka aspiracji, a jedną z nich było nieodpowiednie uniesienie krtani. Mięsień nadgnykowy odgrywał ważną rolę w ruchu krtani, więc ponowne szkolenie mięśnia nadgnykowego może być skuteczną metodą.

Konwencjonalne metody leczenia dysfagii koncentrowały się na przywróceniu lub poprawie funkcji połykania poprzez trening mięśni ustno-gardłowych, manewry połykania lub strategię kompensacyjną. Jednak skuteczność tradycyjnej terapii była nadal ograniczona i niespójna.

Nieinwazyjna stymulacja mózgu (NIBS) cieszy się coraz większym zainteresowaniem jako obiecująca terapia neuromodulacyjna, która może poprawić deficyt neurologiczny i poziom funkcjonalny poprzez indukcję neuroplastyczności kory mózgowej. Spośród NIBS, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) jest najczęściej stosowana i rozwijana. Został wykorzystany u pacjentów po udarze mózgu do promowania reorganizacji funkcjonalnej i modulowania połączeń nerwowych w obszarze motorycznym i językowym. W poprzedniej metaanalizie sieci wskazaliśmy również, że rTMS wykazał najlepszą skuteczność w poprawie funkcji połykania w ostrej i podostrej dysfagii poudarowej, w porównaniu z przezczaszkową stymulacją prądem stałym, powierzchniową stymulacją nerwowo-mięśniową i elektryczną stymulacją gardła (PES). Pomimo pozytywnych wyników nadal istniały ograniczone dowody na wpływ rTMS na przewlekłą dysfagię, a mechanizm, dzięki któremu rTMS poprawia wynik dysfagii, jest niejasny. W szczególności, czy rTMS na korze reprezentacyjnej bezpośrednio zwiększa korzyści funkcjonalne, takie jak siła i kurczliwość obszaru docelowego, pozostało niejasne. Z drugiej strony stymulacja impulsem theta (TBS), składająca się z ciągłego TBS (cTBS) i przerywanego TBS (iTBS), jest nowym modelem stymulacji TMS i wydawała się pomocna w regeneracji motorycznej w przewlekłym udarze mózgu. Co więcej, poprzednie badania wykazały, że iTBS nie było gorsze od rTMS pod względem poprawy dysfagii poudarowej za pomocą stymulacji nadgnykowej kory ruchowej dotkniętej półkuli. W tym badaniu naszym celem jest zbadanie skuteczności terapeutycznej zarówno rTMS, jak i iTBS o wysokiej częstotliwości, stosowanej na nadgnykową korę ruchową w przewlekłej dysfagii poudarowej oraz jej wpływ na ruch krtani.

Na każdym etapie pacjenci z udarem podkorowym zostaną losowo podzieleni na trzy grupy. Trzy grupy eksperymentalne otrzymują obustronny lub ipsilateralny rTMS lub iTBS (z przeciwstronną pozorowaną stymulacją) w nadgnykowej korze ruchowej, podczas gdy grupa placebo otrzymuje obustronną pozorowaną stymulację. Stymulacja będzie prowadzona z częstotliwością 5 herców (Hz), 1000 impulsów rTMS lub 600 impulsów iTBS na sesję, w sumie 10 sesji. Czynność połykania, skala penetracyjno-aspiracyjna wideo-fluoroskopowego badania połykania, ruchowy potencjał wywołany mięśni nadgnykowych, ciśnienie wewnątrzustne i ultrasonograficzne badanie połykania zostaną ocenione przed terapią oraz po 1, 3, 6 miesiącach po terapii.