Czy elektywne cięcie cesarskie służy przewidywaniu niedociśnienia pozakręgowego w przypadku pęcherza nadreaktywnego?

WSTĘP

Znieczulenie rdzeniowe jest najbardziej preferowaną standardową techniką znieczulenia podczas cięcia cesarskiego. Po cesarskim cięciu niedociśnienie rozwija się u około 70% kobiet w ciąży i 33% kobiet niebędących w ciąży, przy czym u kobiet w ciąży sytuacja ta jest na ogół cięższa i nagła. Ucisk aorty i niskie podstawowe napięcie naczynioruchowe spowodowane przez ciężarną macicę oraz blokada układu współczulnego związana ze znieczuleniem podpajęczynówkowym przyczyniają się do tego nagłego początku i głębokiego niedociśnienia. Poważne niedociśnienie pozakręgowe, które nie jest odpowiednio leczone, może zwiększać ryzyko powikłań u matki i płodu. Ważna jest identyfikacja pacjentów z dużym ryzykiem rozwoju niedociśnienia. Ponieważ pozwoli nam to na bardziej proaktywne zarządzanie procesem.

Do przewidywania początku niedociśnienia zastosowano wiele metod predykcyjnych, takich jak bioimpedancja elektryczna klatki piersiowej, zmienność rytmu serca (HR), analiza odruchu źrenic na światło i wskaźnik perfuzji (PI). W niektórych badaniach wykazano, że niedociśnienie może rozwijać się wraz z zaburzeniem równowagi między współczulnym i przywspółczulnym układem nerwowym w autonomicznym układzie nerwowym.

Pęcherz moczowy jest narządem, w którym układ współczulny i przywspółczulny działają w koordynacji. Dla prawidłowego oddawania moczu równowaga między układem współczulnym i przywspółczulnym nie powinna być zaburzona. Pęcherz nadreaktywny (OAB) to zespół, który obejmuje takie objawy, jak nagłe i obfite oddawanie moczu, nagłe parcie na mocz, nietrzymanie moczu przed dotarciem do toalety oraz częste oddawanie moczu (≥8 dziennie). Pęcherz nadreaktywny można rozpoznać na podstawie subiektywnych objawów, a nie badań urodynamicznych. W naszym kraju wskaźnik ten wynosi 20% dla mężczyzn, 35,7% dla kobiet i 29,3% dla obu płci. Głównym problemem jest tutaj zaburzona równowaga pomiędzy układem współczulnym i przywspółczulnym.

Naszym głównym celem w badaniu jest przewidywanie hipotonii pozardzeniowej, która może wystąpić u pacjentów z rozpoznaniem pęcherza nadreaktywnego, którzy będą poddani planowemu cięciu cesarskiemu w złożonym znieczuleniu zewnątrzoponowym podpajęczynówkowym.

MATERIAŁY I METODY

Te randomizowane badania prospektywne z potrójną ślepą próbą zostaną przeprowadzone na kobietach w ciąży pierworodnej w ASA I-II, 2. i 3. trymestrze ciąży, które zostaną poddane planowemu cięciu cesarskiemu w złożonym znieczuleniu zewnątrzoponowym podpajęczynówkowym po uzyskaniu świadomej pisemnej zgody pacjentek i biura etyki medycyny Szpital Badawczy Uniwersytetu Atatürka. Kryteria wykluczenia: wiek ≤18 lub ≥45 lat, pilna operacja położnicza, nadciśnienie indukowane ciążą, istotna choroba układowa, ciąża mnoga, nieprawidłowości płodu lub łożyska, nadwrażliwość lub alergia na leki stosowane w badaniu w wywiadzie, olbrzymia otyłość (BMI ≥40), neuropatia autonomiczna, cukrzyca, pacjenci z przeciwwskazaniami do znieczulenia przewodowego, multigravida, infekcja dróg moczowych i Cre≥1,2, którzy nie mogą lub nie chcą uczestniczyć w badaniu, zostaną wykluczeni. Pacjenci, u których zdiagnozowano OAB, zostaną sklasyfikowani w grupie I, a pozostali pacjenci zostaną sklasyfikowani w grupie II. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do Grupy I i Grupy II. W tym celu zostanie użyta tablica liczb losowych.

POSTĘPOWANIE ZNIECZULAJĄCE

Po przeniesieniu pacjentów na salę operacyjną uzyskuje się dostęp dożylny (iv) za pomocą aplikatora o rozmiarze 20 i przeprowadza się rutynowe monitorowanie obejmujące elektrokardiogram (EKG), saturację obwodową tlenem (SpO2) i nieinwazyjne ciśnienie krwi. Gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej i pochylonej na bok, ciśnienie krwi i częstość akcji serca będą mierzone 2 razy z rzędu, a średnia z tych wartości zostanie zarejestrowana jako wartość bazowa. Od początku znieczulenia podpajęczynówkowego do końca zabiegu Isolyte S będzie podawany pacjentom w temperaturze pokojowej z szybkością 10 ml/kg/h. Zgodnie z naszym protokołem instytucjonalnym, nawodnienie dożylne (iv) nie będzie podawane jako obciążenie wstępne, a obciążenie następcze i infuzja wazopresyjna nie zostaną rozpoczęte przed znieczuleniem podpajęczynówkowym. Po sterylnym przygotowaniu skóry wykonuje się miejscowy naciek 2% lidokainą z zakresu L3-L4 LUB L4-L5 w linii pośrodkowej za pomocą igły Tuohy 16 G, a następnie identyfikuje się przestrzeń zewnątrzoponową techniką utraty odporności, a następnie ołówkiem 26 G. Igła przechodzi przez Touhy, a opona twarda zostanie nawiercona. Po obejrzeniu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) płyn zawierający 5 mg izobarycznej bupiwakainy i 15 µg fentanylu zostanie podany pacjentom w ciągu 30 sekund. Po usunięciu igły podpajęczynówkowej cewnik zewnątrzoponowy umieszcza się 3-5 cm w przestrzeni nadtwardówkowej przez Tuohy, a po zamocowaniu cewnika pacjenci układani są w pozycji leżącej poprzez umieszczenie wysokości pod prawym biodrem z 15 ° kąt. Do utrzymania temperatury ciała pacjentów wykorzystywane będą koce, a wszystkie płyny używane podczas zabiegu podawane będą w temperaturze 24°C. Tlen będzie podawany pacjentom w ilości 4l/min w maseczce na twarz przez cały czas trwania zabiegu.

DIAGNOSTYKA PĘCHERZA NADAKTYWNEGO

Obecność OAB u każdej pacjentki pierworódki, która zgłosiła się w drugim i trzecim trymestrze ciąży, zostanie określona za pomocą tureckiej wersji OAB-V8, która składa się z ośmiu pytań, które można ocenić w 6-stopniowej skali od 0 do 5 ; 0 (wcale), 1 (trochę), 2 (trochę), 3 (całkiem sporo), 4 (dużo) i 5 (bardzo dużo). Najniższy łączny wynik wyniesie 0, najwyższy łączny wynik wyniesie 40, a osoby z wynikiem wyższym niż 11 zostaną ocenione na korzyść OAB. Dzięki formularzowi OAB-V8 nieinwazyjny test uroflowmetryczny zostanie zastosowany u kobiet w ciąży, a wykres przypominający wieżę zostanie zinterpretowany na korzyść OAB.

PROTOKOŁY STUDIÓW

Po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego w ciągu pierwszych 10 minut ciśnienie krwi i tętno będą mierzone co minutę, po pierwszych 10 minutach będą mierzone co 2,5 minuty, aż do narodzin dziecka. Niedociśnienie będzie definiowane jako dolegliwości objawowe zgodne z niedociśnieniem (np. bladość, zawroty głowy, duszność, nudności lub wymioty) bez spadku skurczowego ciśnienia krwi poniżej 20% lub skurczowego ciśnienia krwi poniżej 20% wartości podstawowej. Jeśli wystąpi niedociśnienie, będzie leczone efedryną, aż ciśnienie krwi osiągnie wartości wyjściowe (dawka początkowa 10 mg, dożylnie) i szybki wlew koloidu lub krystaloidu. Jeśli niedociśnienie utrzymuje się lub powraca, leczenie wazopresyjne będzie powtarzane co 1 minutę. Bradykardia zostanie opisana jako częstość akcji serca 50 uderzeń/min i będzie leczona 1 mg atropiny dożylnie. Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie uznane za nieskuteczne, jeśli poziom blokady czuciowej nie osiągnął poziomu T6 przed operacją lub odczuwano ból podczas nacinania skóry. W takim przypadku 10 ml 15 ml 2% lidokainy + 2 ml wodorowęglanu + 2 ml fentanylu + 1 ml 1/200000 roztworu adrenaliny zostanie podane przez cewnik zewnątrzoponowy i pacjent zostanie wykluczony z badania. Jeśli jednak ból znów się pojawi, przełączy się na znieczulenie ogólne. Niedociśnienie rdzeniowe będzie rejestrowane od początku znieczulenia podpajęczynówkowego do narodzin płodu. Po zakończeniu cesarskiego cięcia rejestrowany będzie czas do nacięcia skóry, nacięcia macicy i czas porodu, a także wzrost, waga, BMI i trymestr pacjentek. Po urodzeniu płodu badanie zostanie zakończone i odnotowana zostanie całkowita dawka efedryny, adrenaliny i atropiny, ilość podanych krystaloidów i koloidów oraz utrata krwi. Badanie było potrójnie ślepe, ponieważ badacze, którzy wykrywali, rejestrowali i leczyli niedociśnienie pozakręgowe, nie znali wyników uzyskanych z pomiarów urologicznych i nie wiedzieli o grupach analizowanych przez statystyka.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Analiza mocy: Pacjenci, u których zdiagnozowano OAB, są o 15% bardziej narażeni na wystąpienie niedociśnienia niż pacjenci, u których nie rozpoznano tego schorzenia. Aby różnica 15% była istotna statystycznie, została obliczona przez program statystyczny PAN, który wymaga włączenia do badania łącznie 142 pacjentów, przy czym w każdej grupie powinno być 71 pacjentów na poziomie ufności 95% przy 80% mocy.

Analizy przeprowadzono za pomocą programu do analizy statystycznej IBM SPSS 20.

Dane przedstawiono jako średnią, odchylenie standardowe, medianę, minimum, maksimum, procent i liczbę. Rozkład normalny zmiennych ciągłych oceniano testem Shapiro Wilka-W, gdy liczebność próby wynosiła <50, oraz testem Kołmogorowa-Smirnowa, gdy wynosiła ona > 50.

W porównaniach między dwiema niezależnymi grupami zastosowano test t próbek niezależnych, gdy warunek rozkładu normalnego był spełniony, a test u Manna Whitneya, gdy go nie podano.

W porównaniach 2x2 między zmiennymi kategorialnymi wartość oczekiwaną (> 5) uzyskano za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona, wartość oczekiwaną (3-5) za pomocą testu chi-kwadrat jachtu, a wartość oczekiwaną (<3) za pomocą Dokładny test Fishera.

Za poziom istotności statystycznej przyjęto p <0,05.