Je elektivní císařský řez pro predikci postspinální hypotenze Role hyperaktivního močového měchýře?

ÚVOD

Spinální anestezie je nejpreferovanější standardní anestezií u císařských řezů. Po císařském řezu se hypotenze rozvine u přibližně 70 % těhotných žen a 33 % netěhotných žen a tato situace je obecně závažnější a náhlá u těhotných žen. K tomuto náhlému nástupu a hluboké hypotenzi přispívá aortokavální komprese a nízký bazální vazomotorický tonus způsobený gravidní dělohou a sympatická blokáda spojená se spinální anestezií. Závažná postspinální hypotenze, která není správně léčena, může zvýšit riziko komplikací u matky a plodu. Je důležité identifikovat pacienty s vysokým rizikem rozvoje hypotenze. Protože nám to umožní řídit proces aktivněji.

K predikci nástupu hypotenze bylo použito mnoho prediktivních metod, jako je hrudní elektrická bioimpedance, variabilita srdeční frekvence (HR), analýza pupilárního světelného reflexu a perfuzní index (PI). V některých studiích bylo prokázáno, že hypotenze se může vyvinout při narušení rovnováhy mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem v autonomním nervovém systému.

Močový měchýř je orgán, ve kterém spolupracují sympatický a parasympatický systém. Při normální mikci by neměla být narušena rovnováha mezi sympatickým a parasympatickým systémem. Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je syndrom, který zahrnuje příznaky, jako je náhlé a těžké močení, náhlé nutkání močit, inkontinence před dosažením toalety a časté močení (≥8 za den). Hyperaktivní močový měchýř lze diagnostikovat na základě subjektivních příznaků namísto urodynamických testů. U nás je to 20 % u mužů, 35,7 % u žen a 29,3 % u obou pohlaví. Hlavním problémem je zde narušená rovnováha mezi sympatickým a parasympatickým systémem.

Naším primárním cílem ve studii je predikovat postspinální hypotenzi, která se může vyvinout u pacientů s diagnózou hyperaktivního močového měchýře, kteří podstoupí elektivní císařský řez v kombinované spinální epidurální anestezii.

MATERIÁLY A METODY

Tyto randomizované, trojitě zaslepené prospektivní studie budou provedeny u prvorodičky těhotné ženy v ASA I-II, 2. a 3. trimestru, která podstoupí elektivní císařský řez v kombinované spinální epidurální anestezii po obdržení informovaného písemného souhlasu od pacientů a etické kanceláře Výzkumná nemocnice Atatürkovy univerzity. Kritéria vyloučení: ≤ 18 nebo ≥ 45 let, nouzová porodnická operace, těhotenstvím indukovaná hypertenze, významné systémové onemocnění, vícečetné těhotenství, abnormality plodu nebo placenty, anamnéza přecitlivělosti nebo alergie na léky, které mají být použity ve studii, morbidní obezita (BMI ≥40), autonomní neuropatie, diabetes, pacienti s kontraindikací neurální anestezie, multigravida, infekce močových cest a Cre≥1,2, kteří se nemohou nebo nechtějí zúčastnit studie, budou vyloučeni. Pacienti s diagnózou OAB budou zařazeni do skupiny I a ostatní pacienti budou zařazeni do skupiny II. Pacienti budou náhodně rozděleni do skupiny I a skupiny II. K tomu bude použita tabulka náhodných čísel.

MANAGEMENT ANESTÉZIE

Po převozu pacientů na operační sál je zajištěn intravenózní (iv) přístup s aplikátorem velikosti 20 a je prováděno rutinní monitorování sestávající z elektrokardiogramu (EKG), periferní saturace kyslíkem (SpO2) a neinvazivního krevního tlaku. Zatímco je pacient v poloze na zádech a naklonění do boku, krevní tlak a srdeční frekvence budou měřeny 2krát po sobě a průměr těchto hodnot bude zaznamenán jako výchozí hodnota. Od začátku spinální anestezie do konce operace bude Isolyte S pacientům podáván při pokojové teplotě rychlostí 10 ml/kg/h. Podle našeho institucionálního protokolu nebude intravenózní (iv) hydratace podávána jako preload a afterload a infuze vazopresorů nebudou zahájeny před spinální anestezií. Poté, co je kůže sterilně připravena a je provedena lokální infiltrace 2% lidokainem, z rozsahu L3-L4 NEBO L4-L5 na střední čáře pomocí Tuohyho jehly 16 gauge a techniky ztráty odporu je identifikován epidurální prostor a poté bod tužkou 26 gauge Jehla se protáhne skrz Touhy a dojde k provrtání tvrdé pleny. Po prohlédnutí mozkomíšního moku (CSF) bude pacientům během 30 sekund podána tekutina obsahující 5 mg izobarického bupivakainu a 15 µg fentanylu. Po odstranění páteřní jehly se epidurální katétr umístí 3–5 cm do epidurálního prostoru přes Tuohy a po fixaci katétru se pacienti umístí do polohy na zádech umístěním výšky pod pravou kyčel pomocí 15 ° úhel. K udržení tělesné teploty pacientů budou používány přikrývky a veškeré tekutiny používané během operace budou dodávány při 24°C. Pacientům bude po celou dobu operace podáván kyslík 4l/min s obličejovou maskou.

DIAGNOSTIKA HYDRAKTIVNÍHO MĚCHÝŘE

Přítomnost OAB u každého pacienta v primiparách, který podal žádost ve druhém a třetím trimestru, bude stanovena pomocí turecké verze OAB-V8, která se skládá z osmi otázek, které lze hodnotit na 6bodové škále od 0 do 5 ; 0 (vůbec ne), 1 (trochu), 2 (poněkud), 3 (dost málo), 4 (velmi mnoho) a 5 (velmi mnoho). Nejnižší celkové skóre bude 0, nejvyšší celkové skóre bude 40 a osoby s vyšším skóre než 11 budou hodnoceny ve prospěch OAB. U formy OAB-V8 bude u těhotných žen aplikován neinvazivní uroflowmetrický test a věžovitý diagram bude interpretován ve prospěch OAB.

STUDIJNÍ PROTOKOLY

Po provedení spinální anestezie v následujících prvních 10 minutách bude krevní tlak a srdeční frekvence měřena každou minutu po prvních 10 minutách bude měřena každých 2,5 minut až do narození dítěte. Hypotenze bude definována jako symptomy slučitelné s hypotenzí (např.: bledost, závratě, dušnost, nevolnost nebo zvracení), aniž by systolický krevní tlak klesl pod 20 % nebo systolický krevní tlak pod 20 % bazální hodnoty. Pokud dojde k hypotenzi, bude léčena efedrinem, dokud krevní tlak nedosáhne výchozí hodnoty (počáteční dávka 10 mg, intravenózně) a rychlou koloidní nebo krystaloidní infuzí. Pokud hypotenze přetrvává nebo se opakuje, bude léčba vazopresorem opakována každou 1 minutu. Bradykardie bude popsána jako srdeční frekvence 50 tepů/min a bude léčena 1 mg iv atropinu. Spinální anestezie bude považována za neúspěšnou, pokud úroveň senzorického bloku nedosáhla úrovně T6 před operací nebo pociťovala bolest během kožní incize. V tomto případě bude podáno 10 ml 15 ml 2% lidokainu + 2 ml bikarbonátu + 2 ml fentanylu + 1 ml 1/200000 roztoku adrenalinu epidurálním katetrem a pacient bude ze studie vyloučen. Pokud však bolest znovu pocítíte, přejde na celkovou anestezii. Postspinální hypotenze bude zaznamenávána od začátku spinální anestezie do porodu plodu. Po dokončení císařského řezu se zaznamená čas do kožního řezu, děložního řezu a čas porodu, dále výška, váha, BMI a trimestr pacientek. Po narození plodu bude studie ukončena a bude zaznamenána celková dávka efedrinu, adrenalinu a atropinu, množství podaného krystaloidu a koloidu a ztráta krve. Studie byla trojitě slepá, protože vědci, kteří detekovali, zaznamenávali a léčili postspinální hypotenzi, neznali výsledky získané z urologických měření a nevěděli o skupinách, které statistik analyzoval.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Analýza síly: Pacienti s diagnózou OAB mají o 15 % vyšší pravděpodobnost rozvoje hypotenze než pacienti, kteří tuto diagnózu nedostanou. Aby byl rozdíl 15 % statisticky významný, byl vypočítán statistickým programem PAS, který vyžaduje zařazení celkem 142 pacientů do studie, kde by v každé skupině mělo být 71 pacientů na hladině spolehlivosti 95 %. při 80% výkonu.

Analýzy byly provedeny statistickým analytickým programem IBM SPSS 20.

Data byla prezentována jako průměr, standardní odchylka, medián, minimum, maximum, procento a počet. Normální rozdělení spojitých proměnných bylo hodnoceno Shapiro Wilk-W testem, když velikost vzorku byla <50 a Kolmogorov-Smirnov testem, když byla > 50.

Při srovnání mezi dvěma nezávislými skupinami byl použit t test nezávislých vzorků, když byla splněna podmínka normální distribuce, a test Mann Whitney u, když nebyl poskytnut.

Ve srovnáních 2x2 mezi kategorickými proměnnými byla očekávaná hodnota (> 5) stanovena pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu, očekávaná hodnota (3-5) byla stanovena pomocí chí-kvadrát testu jachet a očekávaná hodnota (<3) pomocí Fisherův přesný test.

Hladina statistické významnosti byla vzata jako p <0,05.