I tagli cesarei elettivi per predire il ruolo dell'ipotensione post-spinale della vescica iperattiva?

INTRODUZIONE

L'anestesia spinale è la tecnica di anestesia standard più preferita nei tagli cesarei. Dopo un taglio cesareo, l'ipotensione si sviluppa in circa il 70% delle donne in gravidanza e nel 33% delle donne non gravide e questa situazione è generalmente più grave e improvvisa nelle donne in gravidanza. La compressione aortocavale e il basso tono vasomotore basale causati dall'utero gravido e il blocco simpatico associato all'anestesia spinale contribuiscono a questa insorgenza improvvisa e all'ipotensione profonda. L'ipotensione post-spinale grave che non viene adeguatamente trattata può aumentare i rischi di complicanze materne e fetali. È importante identificare i pazienti ad alto rischio di sviluppare ipotensione. Perché ci consentirà di gestire il processo in modo più proattivo.

Molti metodi predittivi come la bioimpedenza elettrica toracica, la variabilità della frequenza cardiaca (HR), l'analisi del riflesso pupillare alla luce e l'indice di perfusione (PI) sono stati utilizzati per prevedere l'insorgenza di ipotensione. In alcuni studi, è stato dimostrato che l'ipotensione può svilupparsi con l'interruzione dell'equilibrio tra i sistemi nervoso simpatico e parasimpatico nel sistema nervoso autonomo.

La vescica è un organo in cui il sistema simpatico e parasimpatico lavora in coordinazione. Per una minzione normale, l'equilibrio tra i sistemi simpatico e parasimpatico non dovrebbe essere disturbato. La vescica iperattiva (OAB) è una sindrome che include sintomi come minzione improvvisa e grave, bisogno di urinare improvvisamente, incontinenza prima di raggiungere il bagno e minzione frequente (≥8 al giorno). La vescica iperattiva può essere diagnosticata sulla base di sintomi soggettivi anziché di test urodinamici. Nel nostro Paese il tasso è del 20% per i maschi, del 35,7% per le femmine e del 29,3% per entrambi i sessi. Il problema principale qui è l'equilibrio disturbato tra i sistemi simpatico e parasimpatico.

Il nostro obiettivo principale nello studio è prevedere l'ipotensione post-spinale che può svilupparsi in pazienti con diagnosi di vescica iperattiva che saranno sottoposti a taglio cesareo elettivo in anestesia epidurale spinale combinata.

MATERIALI E METODI

Questi studi prospettici randomizzati in triplo cieco saranno eseguiti sulla donna gravida primipara in ASA I-II, 2° e 3° trimestre, che subirà un cesareo elettivo in anestesia epidurale spinale combinata dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dai pazienti e dall'ufficio etico di Medicina Ospedale di ricerca dell'Università di Atatürk. Criteri di esclusione: ≤18 o ≥45 anni di età, chirurgia ostetrica di emergenza, ipertensione indotta dalla gravidanza, malattia sistemica significativa, gravidanza multipla, anomalia fetale o placentare, ipersensibilità o anamnesi di allergia ai farmaci da utilizzare nello studio, obesità patologica (BMI ≥40), neuropatia autonomica, diabete, pazienti con controindicazioni all'anestesia neuroassiale, multigravida, infezione del tratto urinario e Cre≥1.2, che non possono o non vogliono partecipare allo studio saranno esclusi. I pazienti con diagnosi di OAB saranno classificati come Gruppo I e altri pazienti saranno classificati come Gruppo II. I pazienti saranno assegnati in modo casuale al Gruppo I e al Gruppo II. Per questo, verrà utilizzata una tabella di numeri casuali.

GESTIONE ANESTESICA

Dopo che i pazienti sono stati trasferiti in sala operatoria, si ottiene un accesso endovenoso (iv) con un applicatore di dimensioni 20 e viene eseguito il monitoraggio di routine costituito da elettrocardiogramma (ECG), saturazione periferica di ossigeno (SpO2) e pressione sanguigna non invasiva. Mentre il paziente è in posizione supina e di inclinazione laterale, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca verranno misurate 2 volte consecutivamente e la media di questi valori verrà registrata come valore di riferimento. Dall'inizio dell'anestesia spinale alla fine dell'intervento Isolyte S sarà infuso a temperatura ambiente con una velocità di 10 ml/kg/h ai pazienti. Secondo il nostro protocollo istituzionale, l'idratazione endovenosa (iv) non verrà somministrata come precarico e l'infusione di postcarico e vasopressori non verrà avviata prima dell'anestesia spinale. Dopo che la pelle è stata preparata, viene eseguita un'infiltrazione sterile e locale con lidocaina al 2%, dall'intervallo L3-L4 o L4-L5 sulla linea mediana con l'ago di Tuohy calibro 16, e la tecnica della perdita di resistenza viene identificata nello spazio epidurale e quindi con la punta della matita calibro 26 l'ago viene passato attraverso il Touhy e la dura madre verrà perforata. Dopo aver visto il liquido cerebrospinale (CSF), il fluido contenente 5 mg di bupivacaina isobarica e 15 µg di fentanil verrà somministrato ai pazienti in 30 secondi. Dopo che l'ago spinale è stato rimosso, il catetere epidurale viene posizionato 3-5 cm nello spazio epidurale attraverso Tuohy e, dopo che il catetere è stato fissato, i pazienti verranno posizionati in posizione supina posizionando un'altezza sotto l'anca destra con un 15 ° angolo. Verranno utilizzate coperte per mantenere la temperatura corporea dei pazienti e tutti i fluidi utilizzati durante l'intervento chirurgico verranno erogati a 24 ° C. L'ossigeno verrà somministrato ai pazienti a 4l / min con una maschera facciale durante l'operazione.

DIAGNOSI DELLA VESCICA IPERATTIVA

La presenza di OAB per ogni paziente nella primipara che ha fatto domanda nel secondo e terzo trimestre sarà determinata utilizzando la versione turca di OAB-V8, che consiste in otto domande che possono essere valutate su una scala a 6 punti che va da 0 a 5 ; 0 (per niente), 1 (poco), 2 (abbastanza), 3 (abbastanza), 4 (molto) e 5 (molto). Il punteggio totale più basso sarà 0, il punteggio totale più alto sarà 40 e quelli con un punteggio superiore a 11 saranno valutati a favore di OAB. Con il modulo OAB-V8, alle donne in gravidanza verrà applicato un test di uroflussometria non invasivo e il diagramma a torre sarà interpretato a favore dell'OAB.

PROTOCOLLI DI STUDIO

Dopo che l'anestesia spinale è stata eseguita nei primi 10 minuti successivi, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca saranno misurate ogni minuto dopo i primi 10 minuti saranno misurate ogni 2,5 minuti fino alla nascita del bambino. L'ipotensione sarà definita come disturbi sintomatici compatibili con l'ipotensione (es: pallore, vertigini, mancanza di respiro, nausea o vomito) senza che la pressione arteriosa sistolica scenda al di sotto del 20% o la pressione arteriosa sistolica sia inferiore al 20% del valore basale. Se si verifica ipotensione, verrà trattata con efedrina fino a quando la pressione arteriosa raggiunge il basale (dose iniziale 10 mg, per via endovenosa) e infusione rapida di colloidi o cristalloidi. Se l'ipotensione persiste o si ripresenta, il trattamento con vasopressori verrà ripetuto ogni 1 minuto. La bradicardia sarà descritta come avente una frequenza cardiaca di 50 battiti/min e sarà trattata con 1 mg di atropina iv. L'anestesia spinale sarà considerata non riuscita se il livello di blocco sensoriale non ha raggiunto il livello T6 prima dell'intervento chirurgico o ha sentito dolore durante l'incisione cutanea. In questo caso, 10 ml di 15 ml di lidocaina al 2% + 2 ml di bicarbonato + 2 ml di fentanyl + 1 ml di soluzione di adrenalina 1/200000 saranno somministrati tramite catetere epidurale e il paziente sarà escluso dallo studio. Tuttavia, se il dolore si sentirà di nuovo, passerà all'anestesia generale. L'ipotensione post-spinale verrà registrata dall'inizio dell'anestesia spinale fino alla nascita del feto. Dopo il completamento del taglio cesareo, verranno registrati il ​​tempo fino all'incisione cutanea, l'incisione uterina e l'ora della nascita, nonché l'altezza, il peso, l'indice di massa corporea e il trimestre dei pazienti. Dopo la nascita del feto, lo studio verrà terminato e verrà registrata la dose totale di efedrina, adrenalina e atropina utilizzata, nonché la quantità di cristalloidi e colloidi somministrati e la perdita di sangue. Lo studio era in triplo cieco perché i ricercatori che hanno rilevato, registrato e trattato l'ipotensione post-spinale non conoscevano i risultati ottenuti dalle misurazioni urologiche e non erano a conoscenza dei gruppi analizzati dallo statistico.

ANALISI STATISTICA

Analisi della potenza: i pazienti con diagnosi di OAB hanno il 15% in più di probabilità di sviluppare ipotensione rispetto ai pazienti che non ricevono questa diagnosi. Affinché una differenza del 15% sia statisticamente significativa, è stata calcolata dal programma statistico PAS, che richiede l'inclusione nello studio di un totale di 142 pazienti, in cui 71 pazienti dovrebbero essere in ciascun gruppo con un livello di confidenza del 95% all'80% di potenza.

Le analisi sono state effettuate con il programma di analisi statistica IBM SPSS 20.

I dati sono stati presentati come media, deviazione standard, mediana, minimo, massimo, percentuale e numero. La distribuzione normale delle variabili continue è stata valutata con il test di Shapiro Wilk-W quando la dimensione del campione era <50 e il test di Kolmogorov-Smirnov quando era> 50.

Nei confronti tra due gruppi indipendenti, è stato utilizzato il test t Campioni indipendenti quando la condizione di distribuzione normale è stata soddisfatta e il test u Mann Whitney è stato utilizzato quando non è stato fornito.

Nei confronti 2x2 tra variabili categoriali, il valore atteso (> 5) è stato ottenuto utilizzando il test Chi-quadrato di Pearson, il valore atteso (3-5) è stato ottenuto utilizzando il test yacht chi-quadrato e il valore atteso (<3) utilizzando Test esatto di Fisher.

Il livello di significatività statistica è stato assunto come p <0,05.