Dietetyczne podejście do łagodnej do umiarkowanej łuszczycy

Łuszczyca jest ogólnoustrojową przewlekłą chorobą zapalną o podłożu immunologicznym, której mechanizmy etiopatogenetyczne obejmują predyspozycje genetyczne, a także czynniki immunologiczne i środowiskowe. Częstość jej występowania u dorosłych wynosi około 3% i charakteryzuje się dobrze odgraniczonymi, rumieniowymi blaszkami, pokrytymi srebrzystobiałymi łuskami, w łokciach, kolanach, tułowiu i skórze głowy, z typowym rozmieszczeniem par. Jednak łuszczycy nie można uważać jedynie za chorobę dermatologiczną, ponieważ kaskada cytokin [w tym interleukina (IL)-1β, IL-17, IL-22, IL-23, interferon (IFN)-γ i czynnik martwicy nowotworów (TNF )-α], który leży u podstaw jej zapalnej i zależnej od układu immunologicznego patogenezy, może określać wiele objawów ogólnoustrojowych. W kilku doniesieniach ocenia się, że zwłaszcza w przypadku łuszczycy o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, te same cytokiny zapalne, które znajdują się w płytkach skórnych, można znaleźć we krwi i należy je uznać za nasilające przewlekły stan zapalny, który w dłuższej perspektywie będzie przepływ w ogólnoustrojowych chorobach współistniejących, takich jak łuszczycowe zapalenie stawów, choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, otyłość, niealkoholowe stłuszczenie wątroby i nieswoiste zapalenie jelit.

Ponadto u zmiennego odsetka pacjentów z łuszczycą (0,2-4,3%) może występować współistniejąca celiakia (CD), dobrze znana choroba jelit o podłożu immunologicznym, a pacjenci cierpiący na CD mają zwiększone ryzyko rozwoju łuszczycy, i wreszcie, kilku pacjentów z łuszczycą często skarży się na objawy żołądkowo-jelitowe (GI).

Dowody te skłoniły ostatnio autorów do skupienia uwagi na osi jelita-skóra i jej możliwej patogenetycznej i immunoregulacyjnej roli w łuszczycy. W tym kontekście w niektórych badaniach przeanalizowano rolę przepuszczalności jelit, a dokładniej integralności bariery jelitowej, dowodząc, że zmieniona bariera jelitowa jest związana z objawami żołądkowo-jelitowymi, zapaleniem ogólnoustrojowym i zwiększonym stężeniem we krwi metabolitów pochodzących z mikroflory jelitowej (np. , N-tlenek trimetyloaminy). Potwierdzając ścisły związek między łuszczycą a jelitami, z klinicznego punktu widzenia kilka podejść dietetycznych (np. dieta śródziemnomorska, niskokaloryczna, z ograniczeniem białka i dieta wegetariańska) wykazało pewną skuteczność w poprawie skórnych i ogólnoustrojowych objawów łuszczycy. Co więcej, niektórzy autorzy wykazali pozytywny wpływ diety bezglutenowej (GFD) na wskaźnik PASI (Psoriasis Area and Severity Index), nawet jeśli podano kontrastujące dane, a do tej pory nie przeprowadzono dużych randomizowanych badań kontrolowanych.

W ostatnich latach ostatecznie potwierdzono istnienie zaburzenia związanego z pszenicą u pacjentów, którzy nie cierpią na celiakię lub alergię na pszenicę (WA), i zdefiniowano je jako nadwrażliwość na pszenicę bez celiakii (NCWS). Jego częstość występowania w populacji ogólnej jest nieznana, ale NCWS zgłaszane przez samych siebie wynosi około 10%. Ten stan, początkowo nazwany nadwrażliwością na gluten bez celiakii, przy założeniu, że podobnie jak w CD, gluten był głównym winowajcą, charakteryzuje się zarówno objawami żołądkowo-jelitowymi [zespół jelita drażliwego (IBS) i dyspepsją czynnościową], jak i pozajelitowymi (np. zmęczenie, zaburzenia neuropsychiatryczne, zapalenie skóry, zmiany ginekologiczne itp.) objawy wywołane spożyciem pszenicy. Ponadto coraz więcej danych wskazuje, że pacjenci z NCWS mogą mieć związek z chorobami autoimmunologicznymi, w tym zapaleniem tarczycy, zespołem Sjögrena, niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej i łuszczycowym zapaleniem stawów. Zgłaszano sprzeczne dane dotyczące leżącej u podstaw patologii fizjologicznej i możliwych czynników wyzwalających objawy. Niektórzy autorzy zidentyfikowali przeważającą rolę fermentujących oligosacharydów-disacharydów-monosacharydów i polioli (FODMAP), inni aktywację zarówno wrodzonej, jak i nabytej odporności. Niedawno wykazano, że pszenica ma wysokie stężenia inhibitorów amylazy-trypsyny pszenicy (ATI), białek zdolnych do aktywowania wrodzonej odporności poprzez receptor Toll-like-4 (TLR-4) na komórkach szpiku. Spożywane doustnie ATI zwiększają stan zapalny jelit poprzez aktywację komórek mieloidalnych jelit i węzłów chłonnych krezki. Możliwą rolę w tym fragmentarycznym i artykułowanym kontekście przypisuje się zmianie przepuszczalności jelit. Od lat wiadomo, w jaki sposób ekspozycja na gliadynę, zarówno u chorych na celiakię, jak iu zdrowych pacjentów (choć u tych ostatnich z obniżonym poziomem), może zmieniać przepuszczalność jelit, działając na mechanizmy uwalniania zonuliny i sygnalizacji. Gdy integralność bariery jelitowej jest zagrożona, sprzyjać może przenikaniu toksycznych peptydów pszenicy do blaszki właściwej jelita, determinując początek odpowiedzi zapalnej aktywowanej przez lokalny układ odpornościowy poprzez interwencję komórek prezentujących antygen (APC), zwłaszcza tych dendrytycznych . Wreszcie, wydaje się, że zarówno pacjenci z łuszczycą, jak i pacjenci z NCWS mają ilościowe i jakościowe zaburzenia równowagi mikroflory jelitowej, co może wpływać na ciężkość i przebieg tych chorób. Jednak dane na ten temat są sprzeczne, a korelacja ta jest daleka od jednomyślnej akceptacji.

W oparciu o dowody na udział jelit (tj. wpływ GFD na objawy, zwiększoną przepuszczalność jelit, zmienioną mikroflorę) w patogenezie i manifestacji klinicznej łuszczycy, a także na zdolności glutenu/pszenicy do zwiększania przepuszczalności jelit, zmiany mechanizmów zonuliny regulacji i sygnalizacji oraz zdolności niektórych jego składników (ATI, ale nie tylko) do aktywacji miejscowej odpowiedzi zapalnej, można postawić hipotezę, że gluten/pszenica może stanowić jeden z patogenetycznych czynników środowiskowych łuszczycy i że jego spożycie może być w stanie pogorszyć objawy u dotkniętych pacjentów.

W hipotezie badaczy ekspozycja na gluten/pszenicę spowodowałaby uwolnienie zonuliny, która wiążąc się z powierzchnią komórek nabłonka jelitowego, jest w stanie modyfikować cytoszkielet komórki i powodować utratę normalnej funkcji okludyn, ostatecznie prowadząc do zwiększonego przepuszczalność pojedynczej warstwy jelit. Ten wzrost przepuszczalności skutkowałby większą ekspozycją komórek układu odpornościowego na cząsteczki glutenu/pszenicy poprzez aktywację TLR-4, ze wzrostem infiltracji i aktywacji komórek szpiku w błonie śluzowej jelita oraz zwiększoną aktywnością węzłów chłonnych dendrytycznych i szpikowych komórki. Taka miejscowa odpowiedź zapalna, związana ze wzrostem krążących antygenów pochodzących ze zmodyfikowanej przepuszczalności jelit, miałaby reperkusje ogólnoustrojowe, ze zmianą normalnego wzorca cytokin (np. α) i aktywacji plazmacytoidalnych komórek dendrytycznych, jak również innych komórek odporności wrodzonej w skórze. To tło, u predysponowanych pacjentów, stanowi czynnik wyzwalający aktywację mieloidalnych komórek dendrytycznych i makrofagów, IL-12, IL-23 i pośredniczoną przez TNF-α rekrutację T pomocniczego typu 17 (Th17) i T cytotoksycznego typu 17 (Tc17) limfocytów i wytwarzanie nowego wzoru cytokin (głównie IL-17A i IFN-γ), które mogą stymulować keratynocyty do proliferacji i produkcji peptydów przeciwdrobnoustrojowych i innych cytokin prozapalnych. Tak złożony wzór cytokin wytwarzanych przez komórki odpornościowe i keratynocyty tworzy pętlę dodatniego sprzężenia zwrotnego, utrwalającą odpowiedź zapalną prowadzącą do klinicznej manifestacji łuszczycy.

Dlatego badacze stawiają hipotezę, że dieta bez pszenicy (WFD) może zmniejszyć stan zapalny i złagodzić objawy kliniczne u pacjentów z łuszczycą. Kolejna kliniczna i immunologiczna reakcja na ponowną ekspozycję na spożycie pszenicy, przeprowadzona w otwartej prowokacji, zostanie również oceniona w celu potwierdzenia mechanizmu zależnego od pszenicy i zrozumienia leżącej u podstaw patologii fizjologicznej.

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki projektu mogą dostarczyć danych na temat możliwej terapeutycznej roli RDW w łuszczycy, pogłębić wiedzę na temat związku między przepuszczalnością jelit a ogólnoustrojowym stanem zapalnym w łuszczycy oraz ujawnić, przynajmniej częściowo, mechanizmy patogenne leżące u podstaw NCWS.

Wychodząc od hipotezy zmienionej osi jelitowo-skórnej, opartej na zmienionej przepuszczalności jelitowej i odpowiedzi ogólnoustrojowej, badacze dążą do:

1. zidentyfikować częstość występowania zgłaszanych przez siebie NCWS u pacjentów z łuszczycą;
2. ocenić ogólny wpływ, jaki RDW plus dieta wolna od produktów z mleka krowiego (CMPFD) wpływa na kontrolę objawów i jakość życia (QoL) pacjentów dotkniętych łuszczycą; badacze postanowili włączyć CMPFD do RDW, ponieważ według kilku autorów, w tym naszych wcześniejszych badań, NCWS i bardziej ogólnie zaburzenia związane z glutenem są często związane z nietolerancją wielu pokarmów, przede wszystkim nietolerancją produktów z mleka krowiego;
3. ocenić, za pomocą otwartej prowokacji pszenicy, rzeczywistą częstość współistniejącego stanu NCWS;
4. ocenić możliwą rolę, jaką odgrywa spożycie pszenicy w patogenezie i mechanizmach molekularnych łuszczycy i NCWS, analizując zmienność przepuszczalności jelit i mikroflory jelitowej w powiązaniu z typowym dla łuszczycy wzorcem cytokin.