Dietní přístup k mírné až středně těžké psoriáze

Psoriáza je systémové chronické zánětlivé imunitně zprostředkované onemocnění, jehož etiopatogenetické mechanismy zahrnují genetickou predispozici, stejně jako imunologické a environmentální faktory. Jeho prevalence je asi 3 % u dospělých a je charakterizována dobře ohraničenými erytematózními plaky pokrytými stříbřitě bílými šupinami na loktech, kolenou, trupu a temeni, s typickou párovou distribucí. Lupénka však zdaleka není považována pouze za dermatologický stav, protože kaskáda cytokinů [včetně interleukinu (IL)-1β, IL-17, IL-22, IL-23, interferonu (IFN)-γ a faktoru nekrózy nádorů (TNF )-α], který stojí za jeho zánětlivou a imunitně zprostředkovanou patogenezí, může určovat četné systémové projevy. Několik zpráv uvádí, že zejména u středně těžké až těžké psoriázy lze stejné zánětlivé cytokiny, které se nacházejí v kožních plakech, nalézt v krvi a měly by být považovány za stimulátory chronického zánětlivého stavu, který se v dlouhodobém horizontu tok u systémových komorbidit, jako je psoriatická artritida, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, obezita, nealkoholické ztučnění jater a zánětlivé onemocnění střev.

Kromě toho se u různého procenta psoriatických pacientů (0,2–4,3 %) může objevit souběžná celiakie (CD), dobře známé imunitně podmíněné střevní onemocnění, stejně jako pacienti trpící CD mají zvýšené riziko rozvoje psoriázy, a konečně, několik pacientů s psoriázou si často stěžuje na gastrointestinální (GI) symptomy.

Tyto důkazy nedávno přiměly autory zaměřit svou pozornost na osu střevo-kůže a její možnou patogenetickou a imunoregulační roli u psoriázy. V této souvislosti některé studie analyzovaly roli střevní permeability a konkrétněji integrity střevní bariéry, což prokázalo, že změněná střevní bariéra je spojena s GI symptomy, systémovým zánětem a zvýšenou koncentrací metabolitů odvozených ze střevní mikrobioty (např. trimethylamin-N-oxid). Potvrzením přísného vztahu mezi psoriázou a střevem, z klinického hlediska, několik dietetických přístupů (např. středomořská, nízkokalorická, s omezením bílkovin a vegetariánská dieta) prokázalo určitou účinnost při zlepšování kožních a systémových projevů psoriázy. Někteří autoři navíc prokázali pozitivní vliv bezlepkové diety (GFD) na skóre oblasti psoriázy a indexu závažnosti (PASI), i když jsou uváděna kontrastní data, a do dnešního dne nebyly provedeny žádné velké randomizované kontrolované studie.

V posledních letech byla existence poruchy související s pšenicí u pacientů, kteří netrpí CD nebo alergií na pšenici (WA), definitivně zjištěna a definována jako non-Celiac Wheat Sensitivity (NCWS). Jeho prevalence v obecné populaci není známa, ale NCWS hlášené samotným pacientem se pohybuje kolem 10 %. Tento stav, původně pojmenovaný jako neceliakální citlivost na lepek, za předpokladu, že stejně jako u CD byl hlavním viníkem lepek, je charakterizován jak GI [syndrom dráždivého tračníku (IBS) podobný a funkční dyspepsii podobný], tak extraintestinální (např. únava, neuropsychiatrické poruchy, dermatitida, gynekologické změny atd.) příznaky, které jsou vyvolány požitím pšenice. Rostoucí počet údajů navíc ukazuje, že pacienti s NCWS by mohli mít souvislost s autoimunitními onemocněními, včetně tyreoiditidy, Sjogrenova syndromu, nediferencovaného onemocnění pojivové tkáně a psoriatické artritidy. Byly hlášeny protichůdné údaje o základní fyziopatologii a možných spouštěcích symptomů. Někteří autoři identifikovali převládající roli fermentovatelných oligosacharidů-disacharidů-monosacharidů a polyolů (FODMAPs), jiní aktivaci vrozené i získané imunity. Nedávno se ukázalo, že pšenice má vysoké koncentrace inhibitorů pšeničné amylázy-trypsinu (ATI), proteinů schopných aktivovat vrozenou imunitu prostřednictvím Toll-like receptor-4 (TLR-4) na myeloidních buňkách. Orálně podané ATI zvyšují střevní zánět aktivací myeloidních buněk střeva a mezenterických lymfatických uzlin. Možná role v tomto fragmentovaném a artikulovaném kontextu byla přisuzována změně střevní permeability. Již léta je známo, jak expozice gliadinu, jak u CD, tak u zdravých pacientů (i když u zdravých pacientů se sníženými hladinami), je schopna změnit střevní propustnost působící na uvolňování zoulinu a signální mechanismy. Když je narušena integrita střevní bariéry, může být upřednostněno pronikání toxických pšeničných peptidů do střevní lamina propria, což určuje nástup zánětlivé reakce aktivované lokálním imunitním systémem prostřednictvím zásahu buněk prezentujících antigen (APC), zejména dendritických. . Konečně se zdá, že jak pacienti s psoriatikou, tak pacienti s NCWS mají kvantitativní a kvalitativní nerovnováhu střevní mikroflóry, která by mohla ovlivnit závažnost a průběh těchto onemocnění. Údaje v tomto bodě jsou však protichůdné a tato korelace není zdaleka jednomyslně přijata.

Na základě důkazů o postižení střeva (tj. vliv GFD na symptomy, zvýšenou střevní propustnost, změněnou mikrobiotu) v patogenezi a klinické manifestaci psoriázy a také na schopnosti lepku/pšenice zvyšovat střevní propustnost, měnit zoulinové mechanismy regulace a signalizace a schopnosti některých jejích složek (ATI, ale nejen) aktivovat lokální zánětlivou reakci, lze předpokládat, že lepek/pšenice může představovat jeden z patogenetických faktorů prostředí psoriázy a že jeho příjem může být může zhoršit příznaky u postižených pacientů.

Podle hypotézy vyšetřovatelů by expozice lepku/pšenici způsobila uvolnění zoulinu, který po navázání na povrch střevních epiteliálních buněk je schopen modifikovat buněčný cytoskelet a způsobit ztrátu normální funkce okludinů, což nakonec vede ke zvýšenému střevní propustnost monovrstvy. Toto zvýšení permeability by vedlo k větší expozici buněk imunitního systému molekulám lepku/pšenice prostřednictvím aktivace TLR-4, se zvýšením infiltrace a aktivace myeloidních buněk ve střevní sliznici a zvýšenou aktivitou dendritických a myeloidních lymfatických uzlin. buňky. Taková lokální zánětlivá reakce spojená se zvýšením cirkulujících antigenů pocházejících z modifikované permeability střeva by měla systémové důsledky se změnou normálního cytokinového vzoru (např. α) a aktivace plazmocytoidních dendritických buněk, stejně jako dalších buněk přirozené imunity, v kůži. Toto pozadí u predisponovaných pacientů představuje spouštěč aktivace myeloidních dendritických buněk a makrofágů, IL-12, IL-23 a TNF-α-zprostředkované získávání T helper typu 17 (Th17) a T cytotoxického typu 17 (Tc17) lymfocyty a produkci nového vzoru cytokinů (hlavně IL-17A a IFN-γ), který může stimulovat keratinocyty k proliferaci a produkci antimikrobiálních peptidů a dalších prozánětlivých cytokinů. Takový komplexní cytokinový vzorec produkovaný imunitními buňkami a keratinocyty vytváří pozitivní zpětnovazební smyčku, která udržuje zánětlivou odpověď, která vede ke klinické manifestaci psoriázy.

Vyšetřovatelé proto předpokládají, že dieta bez pšenice (WFD) může snížit zánětlivý stav a zlepšit klinické příznaky u psoriatických pacientů. Bude také hodnocena následná klinická a imunologická reakce na opětovnou expozici požití pšenice, provedená otevřenou výzvou, za účelem potvrzení mechanismu závislého na pšenici a pochopení základní fyziopatologie.

Celkově mohou výsledky projektu poskytnout údaje o možné terapeutické roli WFD u psoriázy, zlepšit znalosti o vztahu mezi střevní permeabilitou a systémovým zánětem u psoriázy a alespoň částečně odhalit patogenní mechanismy, které jsou základem NCWS.

Vycházejíce z hypotézy změněné osy střevo-kůže, založené na změněné střevní propustnosti a systémové odpovědi, se výzkumníci zaměřují na:

1. identifikovat prevalenci samostatně hlášených NCWS u psoriatických pacientů;
2. posoudit celkový účinek, který WFD plus dieta bez kravského mléka (CMPFD) určuje na kontrolu symptomů a kvalitu života (QoL) pacientů postižených psoriázou; vyšetřovatelé se rozhodli zahrnout CMPFD ve spojení s WFD, protože podle několika autorů, včetně našich předchozích studií, jsou NCWS a obecněji poruchy související s lepkem často spojeny s intolerancí více potravin, především nesnášenlivostí kravského mléka;
3. vyhodnotit pomocí otevřeného testu pšenice skutečnou frekvenci koexistujícího stavu NCWS;
4. posoudit možnou roli, kterou hraje požívání pšenice v patogenezi a molekulárních mechanismech psoriázy a NCWS analýzou variací střevní permeability a střevní mikroflóry ve spojení s cytokinovým vzorem typickým pro psoriázu.