Диетический подход к легкой и средней степени тяжести псориаза

Псориаз — системное хроническое воспалительное иммуноопосредованное заболевание, этиопатогенетические механизмы которого включают генетическую предрасположенность, а также иммунологические факторы и факторы внешней среды. Его распространенность составляет около 3% у взрослых, он характеризуется четко очерченными эритематозными бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками, на локтях, коленях, туловище и волосистой части головы с типичным парным распределением. Однако псориаз далеко не считается просто дерматологическим заболеванием, поскольку цитокиновый каскад [включая интерлейкин (IL)-1β, IL-17, IL-22, IL-23, интерферон (IFN)-γ и фактор некроза опухоли (TNF) )-α], лежащий в основе его воспалительного и иммуноопосредованного патогенеза, может определять множественные системные проявления. В нескольких отчетах оценивается, что, особенно при псориазе средней и тяжелой степени, те же воспалительные цитокины, что и в кожных бляшках, могут быть обнаружены в крови и должны рассматриваться как усилители хронического воспалительного состояния, которое в долгосрочной перспективе будет течение системных сопутствующих заболеваний, таких как псориатический артрит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени и воспалительные заболевания кишечника.

Кроме того, у определенного процента пациентов с псориазом (0,2-4,3%) может быть сопутствующая глютеновая болезнь (ЦБ), широко известное иммуноопосредованное заболевание кишечника, а также пациенты, страдающие БК, имеют повышенный риск развития псориаза. и, наконец, некоторые пациенты с псориазом часто жалуются на желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы.

Эти данные недавно побудили авторов сосредоточить свое внимание на оси кишечник-кожа и ее возможной патогенетической и иммунорегуляторной роли при псориазе. В этом контексте в некоторых исследованиях была проанализирована роль кишечной проницаемости и, в частности, целостности кишечного барьера, доказав, что измененный кишечный барьер связан с желудочно-кишечными симптомами, системным воспалением и повышенной концентрацией в крови метаболитов кишечной микробиоты (например, , N-оксид триметиламина). Подтверждая строгую связь между псориазом и кишечником, с клинической точки зрения, несколько диетических подходов (например, средиземноморская, низкокалорийная, с ограничением белка и вегетарианская диета) показали определенную эффективность в улучшении кожных и системных проявлений псориаза. Более того, некоторые авторы показали положительное влияние безглютеновой диеты (БГД) на индекс площади и тяжести псориаза (PASI), даже если сообщаются противоречивые данные, и на сегодняшний день крупных рандомизированных контролируемых исследований не проводилось.

В последние годы было окончательно установлено наличие заболевания, связанного с пшеницей, у пациентов, не страдающих CD или аллергией на пшеницу (WA), и оно было определено как чувствительность к пшенице без целиакии (NCWS). Его распространенность среди населения в целом неизвестна, но, по самоотчетам, NCWS составляет около 10%. Это состояние, первоначально названное нецелиакальной чувствительностью к глютену, при условии, что, как и при БК, глютен был основным виновником, характеризуется как желудочно-кишечными расстройствами (подобными синдрому раздраженного кишечника (СРК) и функциональной диспепсии), так и внекишечными (например, утомляемость, нервно-психические расстройства, дерматиты, гинекологические изменения и др.) симптомы, провоцируемые употреблением пшеницы. Более того, все больше данных показывают, что у пациентов с NCWS могут быть ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, включая тиреоидит, синдром Шегрена, недифференцированное заболевание соединительной ткани и псориатический артрит. Имеются противоречивые данные о лежащей в основе физиопатологии и возможных триггерах симптомов. Одни авторы определили преобладающую роль ферментируемых олигосахаридов-дисахаридов-моносахаридов и полиолов (FODMAP), другие – активацию как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Совсем недавно было показано, что пшеница имеет высокие концентрации ингибиторов амилазы-трипсина пшеницы (ATI), белков, способных активировать врожденный иммунитет через толл-подобный рецептор-4 (TLR-4) на миелоидных клетках. Перорально принимаемые АТИ усиливают воспаление кишечника за счет активации миелоидных клеток кишечника и брыжеечных лимфатических узлов. Возможная роль в этом фрагментированном и артикулированном контексте была приписана изменению кишечной проницаемости. В течение многих лет было известно, как воздействие глиадина как при БК, так и у здоровых пациентов (хотя и с пониженным уровнем у последних) способно изменять проницаемость кишечника, воздействуя на высвобождение зонулина и сигнальные механизмы. Когда целостность кишечного барьера нарушена, проникновение токсичных пептидов пшеницы в собственную пластинку кишечника может способствовать началу воспалительной реакции, активируемой местной иммунной системой посредством вмешательства антигенпрезентирующих клеток (АПК), особенно дендритных. . Наконец, как у пациентов с псориазом, так и у пациентов с NCWS, по-видимому, наблюдается количественный и качественный дисбаланс микробиоты кишечника, который может влиять на тяжесть и течение этих заболеваний. Однако данные по этому вопросу противоречивы, и эта корреляция далеко не единогласно принята.

Основываясь на доказательствах участия кишечника (т. е. влиянии безглютеновой диеты на симптомы, повышение кишечной проницаемости, измененную микробиоту) в патогенезе и клинических проявлениях псориаза, а также на способности глютена/пшеницы повышать проницаемость кишечника, изменяя зонулиновые механизмы регуляции и передачи сигналов, а также способности некоторых из его компонентов (ATI, но не только) активировать локальный воспалительный ответ, можно предположить, что глютен/пшеница может представлять собой один из патогенетических факторов окружающей среды псориаза и что его потребление может быть может ухудшить симптомы у пострадавших пациентов.

По гипотезе исследователей, воздействие глютена/пшеницы может вызвать высвобождение зонулина, который, связываясь с поверхностью эпителиальных клеток кишечника, способен модифицировать клеточный цитоскелет и вызывать потерю нормальной функции окклюдинов, что в конечном итоге приводит к увеличению проницаемость монослоя кишечника. Это увеличение проницаемости приведет к большему воздействию молекул глютена/пшеницы на клетки иммунной системы посредством активации TLR-4, с увеличением инфильтрации и активации миелоидных клеток в слизистой оболочке кишечника и повышенной активностью дендритных и миелоидных лимфатических узлов. клетки. Такой местный воспалительный ответ, связанный с увеличением циркулирующих антигенов, происходящих из-за измененной проницаемости кишечника, будет иметь системные последствия с изменением нормального цитокинового паттерна (например, повышение уровня IL-1β, IL-22, IL-23 и TNF-). α) и активация плазмоцитоидных дендритных клеток, а также других клеток врожденного иммунитета в коже. Этот фон у предрасположенных пациентов представляет собой триггер для активации миелоидных дендритных клеток и макрофагов, IL-12, IL-23 и TNF-α-опосредованного рекрутирования Т-хелперов 17-го типа (Th17) и Т-цитотоксических 17-го типа (Tc17). лимфоцитов, а также выработку нового набора цитокинов (в основном IL-17A и IFN-γ), которые могут стимулировать пролиферацию кератиноцитов и выработку противомикробных пептидов и других провоспалительных цитокинов. Такой сложный цитокиновый паттерн, продуцируемый иммунными клетками и кератиноцитами, создает петлю положительной обратной связи, поддерживая воспалительную реакцию, которая приводит к клиническим проявлениям псориаза.

Таким образом, исследователи предполагают, что диета без пшеницы (WFD) может уменьшить воспалительное состояние и улучшить клинические симптомы у пациентов с псориазом. Последующая клиническая и иммунологическая реакция на повторное употребление в пищу пшеницы, выполненная с помощью открытого заражения, также будет оцениваться для подтверждения механизма, зависящего от пшеницы, и для понимания лежащей в основе физиопатологии.

В целом результаты проекта могут предоставить данные о возможной терапевтической роли ВРД при псориазе, улучшить знания о взаимосвязи между кишечной проницаемостью и системным воспалением при псориазе и выявить, по крайней мере частично, патогенные механизмы, лежащие в основе NCWS.

Исходя из гипотезы об измененной оси кишечник-кожа, основанной на измененной кишечной проницаемости и системной реакции, исследователи стремятся:

1. определить распространенность NCWS у пациентов с псориазом, о которых сообщают сами пациенты;
2. оценить общий эффект, который WFD плюс диета без продуктов из коровьего молока (CMPFD) определяет в контроле симптомов и качестве жизни (QoL) пациентов, страдающих псориазом; исследователи решили включить CMPFD в связь с WFD, потому что, по мнению нескольких авторов, включая наши предыдущие исследования, NCWS и, в более общем плане, связанные с глютеном расстройства, часто связаны с непереносимостью нескольких пищевых продуктов, в первую очередь непереносимостью продуктов из коровьего молока;
3. оценить с помощью открытого заражения пшеницей реальную частоту сосуществующего состояния NCWS;
4. оценить возможную роль употребления пшеницы в патогенезе и молекулярных механизмах псориаза и NCWS путем анализа изменений кишечной проницаемости и кишечной микробиоты в сочетании с цитокиновым паттерном, типичным для псориаза.